Aunque las listas de espera sean un problema que afecta fundamentalmente a la Atención Especializada, todos los expertos coinciden en apuntar la importancia que la Atención Primaria puede jugar de cara a una efectiva reducción en las mismas, así como a su mayor racionalización. Pero para conseguir una verdadera eficacia del primer nivel asistencial en esta materia deberían potenciarse una serie de factores que lastran de manera significativa su operatividad y dotarse de mayor capacidad resolutiva, de la que carece en la actualidad, al tiempo que debería ver aumentados sus recursos, reduciendo la gran masificación que padece y mejorando su coordinación con la Atención Especializada.
Para el secretario de la FADSP, Manuel Martín, una mayor capacidad resolutiva de la Atención Primaria donde se incluyesen, por ejemplo, aspectos tales como la Cirugía ambulatoria, permitiría aliviar de manera significativa la actividad de algunos quirófanos, lo mismo que ocurriría con los servicios de Ginecología si se incluyesen las revisiones ginecológicas, que sólo en muy pocas comunidades autónomas son llevadas a cabo en los centros de salud. Del mismo modo, la aplicación de protocolos y el uso de guías clínicas, cuyas ausencias son en estos momentos bastante notorias, serían factores que contribuirían de manera importante a racionalizar y reducir las listas de espera, actuando, al mismo tiempo, como criba de aquellos casos menos importantes que actualmente están siendo tratados en los centros hospitalarios.
La falta de coordinación y colaboración entre Primaria y Especializada supone de igual forma una importante barrera que impide afrontar un problema de la complejidad de las listas de espera. su potenciación contribuiría, por otra parte, al establecimiento de prioridades desde el primer nivel, que serían trasladadas a los centros hospitalarios.
La secretaria federal de Bienestar Social del PSOE, Matilde Valentín, considera que hay que tener en cuenta que el acceso de los pacientes al especialista se produce a través de la Atención Primaria, que conoce al paciente, sospecha la patología específica a diagnosticar y toma la decisión técnica de poner el caso en manos de un facultativo más especializado y, si la patología planteada es grave, existen diversos mecanismos de priorización de esos pacientes en su remisión desde Primaria a Especializada en todas las comunidades autónomas, 'por lo que la mejora y revitalización del primer nivel asistencial debe ser en todas las comunidades algo más que una declaración de intenciones'.
Tintes preocupantes
En España, el fenómeno de las listas de espera ha ido tomando tintes cada vez más preocupantes en el último decenio, convirtiéndose su mejora en objetivo prioritario de todos los sistemas autonómicos de salud, a los que el problema afecta de modo general aunque su incidencia sea variable de unos a otros.
La incidencia de las listas de espera sobre el paciente se traduce en una mayor frecuentación a las consultas de A.P. y a los servicios de urgencia
La variabilidad de los datos sobre incidencia de las listas de espera tiene su primera constatación a través de los datos que las comunidades autónomas facilitan al Ministerio de Sanidad y Consumo en cumplimiento del Real Decreto 605/2003 de 23 de mayo promulgado por la entonces ministra de sanidad Ana Pastor, según acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, por el que se pretende establecer los criterios, indicadores y requisitos mínimos, básicos y comunes en materia de listas de espera, que permitan el análisis de los resultados y la uniformidad de su información. Los criterios e indicadores de medida que establece el decreto incluyen el número de pacientes en espera para consulta externa o prueba diagnóstica o terapéutica. el tiempo medio de espera de los pacientes pendientes. la distribución de éstos por tramos de espera. el número de entradas y salidas en el registro. la espera media de los enfermos atendidos y la demora media prospectiva.
La principal causa de las diferencias entre las distintas comunidades autónomas que se da en los tiempos de demora de las listas de espera radica en la propia organización de sus sistemas de gestión. Aunque algunas comunidades, cómo Cataluña, País Vasco, Galicia o Andalucía vienen gestionando sus propios recursos sanitarios desde hace ya muchos años, otras como Aragón, Murcia o las dos Castillas lo hacen desde la disolución del Insalud hace cuatro años y el traspaso de competencias en materia de gestión sanitaria. Sin embargo, y en contra de lo que algunas de ellas aducen no se puede considerar este dato y la herencia lastrada por el antiguo organismo gestor como hándicap a la hora de hacer frente al problema. Al margen de la propia rentabilidad que cada sistema de salud de a sus recursos sanitarios, sí podrían jugar un cierto papel otros factores como la evolución al alza de la población.
Pero estas diferencias no se dan sólo entre diferentes servicios regionales de salud, sino que dentro de uno mismo difiere según áreas sanitarias e, incluso, hospitales. Un reciente estudio llevado a cabo por la Asociación Gallega para la Defensa de la Sanidad Pública revela la existencia de diferencias notables en las listas de espera entre hospitales gallegos que no corresponden a criterios lógicos, puesto que algunos de ellos con prestigio reconocido no han mejorado sus índices en los últimos años, mientras que otros lo han hecho de forma espectacular.
Discriminación social
El estudio de la asociación gallega ahonda en el análisis de las diferencias entre listas de espera hasta constatar un dato muy preocupante para el principio de equidad de nuestro sistema sanitario: las especialidades con mayor demora vienen a menudo a coincidir con las que atienden a grupos de población con menor peso social, como las mujeres y las personas de mayor edad. Para Manuel Martín, secretario de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (FADSP), en Oftalmología, donde las listas de espera cobran especial importancia, se acumulan gran cantidad de pacientes para ser tratados de cataratas, patología que aun no siendo considerada grave desde el punto de vista de la salud sí lo es en cuanto a calidad de vida y que por lo general afecta a personas de edad avanzada y, por tanto, con poca influencia política, algo similar a lo que ocurriría en el caso de las listas de espera en Ginecología y que son padecidas en este caso por las mujeres. 'esto supone 'afirma Manuel Martín' que las listas de espera revelan también importantes desigualdades de índole social'.
Las especialidades con mayor demora coinciden, a menudo, con las demandadas por grupos sociales con menor peso social
La complejidad del problema de las listas de espera se manifiesta a la hora de analizar los múltiples factores que inciden en su existencia. Al constante aumento y envejecimiento de la población, podríamos advertir en un primer escalón las demoras en el acceso a las primeras consultas de Atención Especializada, así como a las pruebas diagnósticas, junto a la deficiente coordinación entre los niveles de Primaria y Especializada, al igual que entre especialidades a lo largo del proceso asistencial. con Servicios que, a su vez, cuentan con sus propios tiempos de demora y que, en el caso de la programación quirúrgica, queda a su vez supeditada al número de quirófanos disponibles y a la presión que en un momento determinado ejerzan los servicios de urgencias. Todo ello unido a la posible infrautilización de los recursos tecnológicos, a la falta de recursos sociosanitarios y de media y larga estancia, así como a la escasez de recursos humanos y de camas por habitante.
Lo cierto es que, a grandes rasgos, a las causas imputables a una inadecuada gestión de los recursos habría que añadir una deficiente política de inversiones y gasto sanitario, donde España se encuentra en el furgón de cola de la Unión Europea y a una política de personal donde se advierten deficiencias en la planificación del número de profesionales, junto a una falta de incentivación toda vez que la mayoría de los modelos de carrera profesional no estimulan la productividad. Para el secretario de la FADSP 'se han puesto en marcha políticas de peonadas y autoconcertación que teóricamente po-
drían colaborar en la resolución del problema, pero que en realidad son instrumentos perversos que lo que hacen es primar a determinados servicios que tienen una baja productividad y que son los que se lucran de ella al conseguir más peonadas en detrimento de los servicios más productivos'.
Desde algunos sectores se apunta a la posible utilización ocasional de las listas de espera por parte de algunos profesionales como medida de presión frente a los gestores sanitarios, a fin de reivindicar mejoras en servicios que cuentan con recursos insuficientes, como el aumento de plantilla, camas o quirófanos, lo que constituyendo un factor poco relevante en el problema de las listas de espera indica desajustes estructurales de mayor importancia para el sistema. A este respecto, el presidente de la Organización Médica Colegial (OMC), Isacio Siguero, estima que aunque esto pueda darse en algún caso aislado, 'posiblemente sea más utilizado por gerentes y otros cargos de tipo político que por los propios médicos'.
Al margen de los efectos negativos que las listas de espera puedan tener para los pacientes que las padecen, se dan otros que repercuten en el correcto funcionamiento del sistema sanitario e, incluso, podría llegar a vulnerar los derechos de los ciudadanos. por un lado, suponen un factor importante en la saturación de las urgencias hospitalarias, a las que en algún momento dado suelen acudir los pacientes que se encuentran en listas de espera en forma proporcional a la duración de la misma. por otro, se levanta la polémica sobre el posible cuestionamiento del derecho a la salud, garantizado por la Constitución y por la Ley General de Sanidad, al no existir en esa situación de espera las condiciones para hacerlo efectivo en el momento que se necesita.
Para el secretario ejecutivo de Política Social y Bienestar del Partido Popular, Julio Sánchez Fierro, cabría preguntarse a este respecto dónde está el límite del derecho a la protección de la salud, que resultaría relativo: 'Los estándares de 1990 'afirma Sánchez Fierro' no son los mismos que los de 2006, no sólo por los avances tecnológicos o de investigación, sino por otros tan evidentes como que el número de personas mayores es distinto y sus patologías no se dan en igual medida. por lo que hay que ver en cada momento qué se entiende por protección a la salud y lo qué es exigible de forma razonable'.
La existencia de listas de espera por encima de lo que se puede considerar como razonable en la Sanidad pública conllevaría también un importante goteo de recursos desde ésta a la privada y su consiguiente descapitalización, bien por el aumento de conciertos o en la contratación de pólizas privadas como complemento a la oferta pública, lo que por otra parte supone una doble cotización por la prestación de un mismo servicio.
Este 'regalo' que la Sanidad privada pudiera venir obteniendo con las listas de espera es ampliamente denunciado por las asociaciones de ciudadanos y de defensa de los servicios públicos, mientras que los representantes políticos de los partidos mayoritarios optan por esquivar la cuestión. Por su parte, el presidente de la OMC cuestiona los posibles beneficios que la Sanidad privada pudiera obtener como consecuencia de las listas de espera, 'lo que ocurre 'estima Siguero' es que hay personas que se quitan recursos económicos para ir a una atención sanitaria más rápida a sus familiares, lo cual es legítimo, además no hay que pensar en la existencia de una Sanidad pública y otra privada, sino de una única Sanidad'.
Política y 'maquillaje'
El problema de las listas de espera también se ha convertido en objeto de confrontación constante de los representantes, tanto a nivel autonómico como estatal, de los principales partidos políticos en los últimos años. A título de ejemplo, la interpelación de la senadora del PP María del Carmen Aragón a la ministra de Sanidad y Consumo, Elena Salgado, en la Comisión General de las comunidades autónomas en el Senado del pasado 4 de noviembre de 2004, donde textualmente exponía: 'Ustedes, señora ministra, prometieron en su programa electoral que, junto con las comunidades autónomas, tenderían a la consecución en todo el territorio español de siete días para pruebas diagnósticas básicas, diez días para primera consulta de especialista y 45 días para intervenciones quirúrgicas programadas'. Estas confrontaciones han adquirido su máximo exponente en la Comunidad de Madrid, donde el órdago electoral de dimitir lanzado por su presidenta, Esperanza Aguirre, en 2003 ha obligado a la Consejería de Sanidad a realizar un importante ejercicio de interpretación matemática de las listas de espera que no ha podido ser aceptado por el Instituto de Información Sanitaria al no acogerse a los criterios establecidos en el citado Real Decreto 605 de 2003.
Si hay algo realmente perjudicial para el paciente, según expertos, son las denominadas agendas cerradas, ya que, incluso, le impiden formar parte de las listas de espera
Fruto de esta confrontación política surge lo que se ha venido en calificar como 'maquillaje' de las listas de espera. Manuel Martín considera que dichas listas se maquillan utilizando conceptos diferentes que hacen que no se sepa muy bien lo que se está exponiendo, si se trata de espera media, si es tiempo de espera medio' 'hay comunidades 'afirma' que consideran las listas de espera reales desde el momento en que el paciente acude al centro sanitario, otras desde que acude al servicio especializado o, incluso, eliminando el preoperatorio, esto es, desde que se ha llevado a cabo el diagnóstico hasta que se hace la intervención quirúrgica. cuando, en definitiva, se debería contabilizar todo el período desde que el paciente acude al médico hasta que, en su caso, entra en Cirugía'.
Pero, de todos los intentos para ocultar una realidad evidente el que adquiere tintes más dramáticos para el paciente es el de las denominadas agendas de espera cerradas y que vienen a ser utilizadas sobre todo en las consultas de especialistas con mayores tiempos de demora en la espera. Mediante este sistema de agendas cerradas los pacientes no entran ni tan siquiera a formar parte de las listas de espera, quedando a la expectativa de ser llamados para ser incluidos en ellas y sumiéndose en un siniestro limbo de duración indefinida que crea gran angustia en el paciente, que se siente abandonado por el sistema y que trata de aliviar con una mayor frecuentación de las consultas de Atención Primaria y de los servicios de urgencia.
A juicio de Sánchez Fierro, 'lo que hay que plantearse es si tiene sentido esa especie de confrontación tal y como está establecida en estos momentos y que constituye una válvula de escape del malestar existente como consecuencia de la infrafinanciación que vive el sistema sanitario español'.
Medidas coyunturales
Para crear una cierta garantía de atención a los ciudadanos ante esos tiempos de espera prolongados se ha recurrido a la promulgación de decretos que establecen periodos máximos de espera, pasados los cuales, el paciente podrá acudir a otro centro público o privado para ser atendidos con cargo a la Administración.
Estas normativas, que son denominadas como de 'tiempos de respuesta sanitaria', 'garantías de demora', etc., establecen períodos máximos para que un paciente sea atendido en consultas de especialista, para que se le realicen pruebas diagnósticas o para ser intervenido quirúrgicamente, pasados los cuales podrá recurrir a la Sanidad privada, no dejan de ser medidas coyunturales de choque que no resuelven a largo plazo el problema y cuyos mayores beneficiarios son las empresas privadas, que obtienen importantes beneficios a costa de las carencias del sistema sanitario público. En el caso de la comunidad de Madrid, esta normativa adquiere un matiz distinto, por el que acudir a la asistencia privada no resulta ya una posibilidad para el paciente que lo desee ante una excesiva demora, sino la única opción para no ser excluido de la lista de espera.
Para la representante del PSOE Matilde Valentín, que no entra a valorar lo que estas medidas puedan suponer en una mayor implantación y peso de la Sanidad privada dentro del Sistema Nacional de Salud, considera que 'el desarrollo de las normativas sobre garantía de tiempos máximos de espera son medidas que garantizan a los ciudadanos la atención sanitaria en un determinado tiempo' y afirma que 'el Gobierno central está trabajando en la articulación de estrategias de consenso para una gestión integral y constitucional de nuestro servicio sanitario público'.
Por su parte, Julio Sánchez Fierro, del PP, cree que a este respecto 'los boletines oficiales no tienen una virtud taumatúrgica, pues por poner algo en ellos no desaparecen los problemas, aunque el establecimiento de objetivos y trabajar por ellos sea positivo, su credibilidad no se da por el mero hecho de plasmarlo en el boletín oficial, sino por la gestión del día a día'.
El carácter meramente coyuntural y político de estas medidas es subrayado por Manuel Martín, que afirma que de lo que tratan es de acercar a la opinión pública la idea de que podrán ser trasladados de hospital o acudir a la Sanidad privada, disfrazando el problema y favoreciendo a la Sanidad privada, que es donde los pacientes terminan siendo atendidos: 'muchas empresas privadas 'sostiene' están viviendo muy bien de los recursos públicos gracias a estas normativas'.
Ante estas circunstancias parece indispensable la labor de coordinación y cooperación del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, como organismo capaz de centrar el problema que para la Sanidad española representan las listas de espera, al margen de confrontaciones de índole más político que sanitario y toda vez que en él se ven involucradas en mayor o menor medida todas las Administraciones autonómicas.
La principal causa de las diferencias entre las CC.AA. en lo referente a tiempos de demora en las listas de espera radica en la propia organización de sus sistemas de gestión
En este orden de cosas, Matilde Valentín aprecia una decidida voluntad de colaboración en los trabajos llevados a cabo en el seno de las Comisiones de Sistema de Información sobre listas de espera, reclamándose, incluso, el criterio del Ministerio de Sanidad y Consumo para ajustar los términos en el tratamiento de la información por parte de las comunidades autónomas. Por su parte, Sánchez Fierro considera que el Consejo Interterritorial en lugar de ser una vía de intercambio de experiencias positivas o de análisis de dificultades, 'se convierte en un eterno debate para agredir al prójimo'.
Así las cosas, todo parece indicar que el mal endémico de las listas de espera enquistado en la Sanidad española tendrá que optar por adaptarse a los datos estadísticos que las Administraciones autonómicas consideren aceptables y asumibles desde un punto de vista político o buscar otro tipo de soluciones basadas en los recursos humanos y tecnológicos existentes y en su potenciación a través de mecanismos incentivadores, de mejora en su gestión y de una mayor inversión, acorde al menos con la de los países de nuestro entorno.