El ejercicio de la Medicina ha cambiado tanto en las últimas décadas que si hablamos con algún compañero jubilado sobre sus experiencias profesionales y las nuestras, parecerá que nos referimos a oficios diferentes. Una de las cosas que nos diferencia de nuestros predecesores es la relación de confianza mutua en la que se basaban las relaciones médico-paciente en el pasado. En nuestros días, si bien la confianza es algo que no ha desaparecido por completo, no siempre está presente del mismo modo. A nuestro colega jubilado nunca se le hubiera ocurrido que un paciente pudiera denunciarle ante un juez por algún perjuicio supuestamente derivado de su práctica asistencial, y menos aún en el ejercicio de la Medicina General como médico de cabecera.
La referencia constante con el mismo profesional minimiza el riesgo por errores propios de los equipos multidisciplinares con problemas de coordinación
Los médicos tenemos un poco de filósofos en la forma de interpretar nuestra relación con los enfermos. Y nuestro concepto ha ido cambiando a través de la Historia. El enfoque de la Medicina biologicista que se podía formular como 'detrás de cada paciente hay una enfermedad', ha sido sustituido por otros más complejos. 'La salud es un concepto biológico, psíquico y social' nos enseñó la OMS. 'No hay enfermedades sino enfermos' nos han dicho los que quieren dar un enfoque humanístico a nuestra tarea. 'Detrás de un enfermo hay una familia que disfunciona', unas veces como consecuencia y otras como causa de la patología, hemos aprendido con la Medicina Familiar... Sin embargo, últimamente aparece en nuestra relación con los pacientes un aspecto novedoso y perverso, en el que nos movemos con inseguridad: 'Detrás de cada paciente hay un potencial demandante'. La fuerza con la que este nuevo modelo se impone en nuestro ejercicio varía mucho en función de la especialidad que se ejerce, el medio en el que se realiza (hospital, urgencias, primaria, privada, pública), la relación médico-paciente, las experiencias previas del profesional, la patología del usuario, las relaciones del paciente con su propia familia, etc.
Este concepto conlleva una determinada manera de relacionarnos con los enfermos, basada en la prevención de la posible demanda, que en la situación extrema se ha dado en llamar 'Medicina Defensiva'. Siempre existe, en mayor o menor medida, el riesgo de que nuestro paciente se convierta en litigante; y debemos acostumbrarnos a ello. De igual modo, nos hemos acostumbrado a que detrás de cada episodio febril puede haber una meningitis, aunque sea algo excepcional; y no por ello actuamos en todos los casos con un celo y una precaución desproporcionadas. Cuando atendemos a un paciente con fiebre, usamos nuestra anamnesis, exploración y criterio clínico para garantizar razonablemente que no estamos ante una meningitis, sin necesidad de hacer punción lumbar en todos los casos. Asímismo, ante todo usuario que nos consulta debemos utilizar las herramientas a nuestro alcance para que la actuación sea irreprochable desde el punto de vista médico-legal; y, además, resuelva el problema del paciente en el sentido de curar o aliviar sus males (lo que no implica hacer Medicina Defensiva).
La judicialización que estamos viviendo en la Medicina no es un fenómeno privativo de nuestro entorno, ocurre lo mismo en otras esferas de la vida: política, deporte, ámbito laboral, relaciones personales; incluso algo como las disputas vecinales cada vez es más frecuente que se diriman en un juzgado. Dicha judicialización tiene factores positivos, relacionados con la mayor conciencia de los pacientes como usuarios y consumidores, y puede favorecer un proceso de mejora en la calidad de la atención médica, promoción de la implantación de protocolos o mejora del sistema de registros. Pero conlleva factores negativos derivados de la pérdida de confianza mutua en la relación médico-paciente, aumento del gasto sanitario inoportuno, corporativismo, yatrogenia por pruebas innecesarias e insatisfacción de los profesionales, entre otros.
El exceso de demandas judiciales ha hecho que algunos médicos opten por 'contraatacar' y demandar a los falsos denunciantes. En algunos casos el propio juez que proclama la inocencia de un profesional puede condenar al demandante por lo infundado de su reclamación.
En el presente artículo no analizaremos las distintas vías de reclamación de la responsabilidad, ni los motivos aducidos por los demandantes, ni tampoco trataremos de materias procesales. Aconsejamos para ello la lectura de los dos temas del 'Aula Acreditada' sobre Etica Médica y Deontología Sanitaria publicada por EL MEDICO en sus números 861 y 862 de abril de 2003. Nos centraremos en cambio en describir cuáles son las peculiaridades jurídicas del ejercicio en Atención Primaria que la diferencian de la Atención Especializada, y de qué elementos disponemos para minimizar el riesgo de demanda.
Responsabilidad en Atención Primaria
En el caso de la Medicina de Familia, nuestro ejercicio reviste algunas características particulares que la hacen privilegiada a la hora de prevenir la litigiosidad de los usuarios. De hecho, casi todo lo que conocemos de la Responsabilidad Legal en Medicina lo hemos aprendido de otras especialidades mucho más demandas que la nuestra, proporcionalmente al número de consultas. Si revisamos la jurisprudencia de los Tribunales Constitucional, Supremo y Superiores de Justicia, apenas si encontramos unas pocas sentencias que resuelvan asuntos relacionados con la Atención Primaria. Esto indica lo escaso de las reclamaciones, y que las pocas demandas existentes se resuelven en instancias inferiores.
Algunas características propias de la Medicina de Familia la hacen menos susceptible a generar una demanda (ver Tabla 1):
Tabla 1. Características de la Medicina de Familia que la hacen menos vulnerable a las demandas
-Relación médico-paciente.
-Medio poco tecnificado.
-Procedimientos de bajo riesgo.
-Menor masificación.
-Continuidad de asistencia.
-Integralidad.
-Mayor grado de incertidumbre.
-Conocimiento del entorno.
1. Relación médico-paciente: en general el contacto es más cercano, más cálido, más prolongado en el tiempo, lo que favorece la mutua confianza. En este ambiente se disculpa con más facilidad lo que en una situación diferente el paciente podría haber percibido como un error, demora o daño denunciables a causa de una acción u omisión del médico de cabecera. A menudo se justifican éstos por el azar más que por una negligencia susceptible de reclamación. 'El doctor fulanito no me ha acertado', comentan a veces sin reproche.
2. Medio poco tecnificado: la menor presencia de complejos aparatajes y procedimientos invasivos o agresivos reduce la deshumanización propia de una Medicina más tecnificada. Además, se minimiza el riesgo de yatrogenia propio del hospital. No ocurre así con la yatrogenia medicamentosa, cada vez más prevalente.
3. Procedimientos de bajo riesgo: las actuaciones diagnósticas y terapéuticas implican poco riesgo, con lo que hay menos posibilidades de producir un daño o perjuicio. A la vez también hay menos opciones de aportar los grandes beneficios que puede ofrecer, por ejemplo, la cirugía invasiva.
4. Medio menos masificado que el especializado: lo que reduce las demoras en la atención a demanda y las denuncias por este motivo.
5. Continuidad en la asistencia: la referencia constante con el mismo profesional favorece la unidad en la atención, y minimiza el riesgo por errores propios de los equipos multidisciplinares mal coordinados, fuente de frecuentes reclamaciones.
6. Integralidad: la atención a todas las facetas de la persona y en todas las etapas de su vida mejora la relación con el profesional de referencia.
7. Mayor grado de incertidumbre: manejamos los procesos desde su estadio más precoz y menos sintomático. Este hecho, que podría ir en nuestra contra en tanto en cuanto es más fácil errar un diagnóstico en estas fases, puede por el contrario atenuar la responsabilidad de realizar diagnósticos menos precisos o, incluso, erróneos. El juez tendrá en cuenta la situación y circunstancia particular en la que se produjo el daño a la hora de evaluar la responsabilidad. Es lo que se conoce como Lex Artis ad Hoc, práctica correcta según cada circunstancia concreta. Eximirá de responsabilidad con más facilidad al médico que hace una primera atención de un dolor abdominal de unas horas de evolución y no diagnostica una apendicitis, que al que en el hospital no lo hace con un cuadro más florido, máxime cuando este último tiene medios a su alcance de los que no dispone el de Atención Primaria.
8. Conocimiento del medio: el médico de familia es consciente del medio laboral del paciente, de su circunstancia familiar y social, y de estas peculiaridades podrá obtener información que puedan orientar mejor al paciente y evitar futuras reclamaciones.
Esta característica propia de la Atención Primaria acentúa el riesgo de demandas en el campo concreto del secreto profesional; ya que el conocimiento del entorno nos pone en contacto con personas próximas al enfermo que pueden recabar información en beneficio propio, contra la voluntad del enfermo. Debemos estar advertidos de este riesgo en nuestra relación con padres, hijos o jefes de nuestros pacientes.
Entre los médicos de familia crece la preocupación por las denuncias aunque aún no alcanzan las alarmantes cifras de otras especialidades, sobre todo entre las quirúrgicas. Si bien, como ya comentábamos, la presencia de la Atención Primaria en los Tribunales Supremo, Constitucional y Superiores de Justicia es excepcional, tenemos que referirnos a datos de otras instancias extrajudiciales. Así, las reclamaciones relativas a A.P. ante el Insalud en 1999 suponían 19.351 quejas, el 20 por ciento de las mismas por temas relevantes en cuanto a responsabilidad. La mayoría de ellas se resolvieron con la respuesta del coordinador del centro de salud implicado. También en las Comisiones Deontológicas de los Colegios de Oficiales de Médicos, los de Familia ocupamos bastantes de las denuncias; suponen, por ejemplo, en torno al 10 por ciento de las denuncias en la Comisión Deontológica del Colegio de Médicos de Madrid.
La comunicación en la relación médico-paciente tiene ya carácter de disciplina científica independiente
También es un dato indirecto de la creciente preocupación por la responsabilidad profesional en Atención Primaria el aumento del aseguramiento de la Responsabilidad Civil Profesional en nuestro ámbito; que cada vez se encarece más, por otro lado.
Cómo evitar la demanda judicial
Los médicos de familia tenemos a nuestro alcance unos instrumentos con los cuáles podemos disminuir la incidencia de denuncias en nuestro medio (ver Tabla 2).
Tabla 2. Medios para prevenir
la demanda
-Comunicación médico-paciente.
-Información.
-Consentimiento informado.
-Uso adecuado de historia clínica.
-Protocolos y Guías.
-Relación con Atención Especializada.
-Sentido común.
-Práctica asistencial correcta.
El uso de estas herramientas de un modo adecuado se hace tan imprescindible como pueda serlo el fonendoscopio o el esfigmomanómetro para medir la tensión. Una vez que la demanda ha llegado no tendremos más remedio que echar mano de nuestro seguro de responsabilidad y buscarnos un buen abogado. Propongo como destacadas las siguientes medidas preventivas:
1. La comunicación en la relación médico-paciente tiene ya carácter de disciplina científica independiente, susceptible de ser aprendida, corregida, medida y evaluada. Las habilidades de comunicación tienen una parte innata que va con el carácter de cada profesional, y otra parte que se puede adquirir mediante un aprendizaje teórico y un entrenamiento. Un profesional puede ser más empático que otro, que podrá pecar de ser distante; sin embargo, ambos pueden aprender técnicas de entrevista clínica que les permitan reconducir situaciones conflictivas que son potencialmente generadoras de denuncias. Así, elementos como la asertividad, la comunicación empática, la manera de dar las malas noticias, etc... son útiles en cualquier relación médico-paciente, cuánto más en el manejo del paciente 'litigante'. La habilidad en estas técnicas es uno de los elementos preventivos más importantes para evitar encontrarnos en el juzgado.
2. La información adecuadamente procesada, suministrada con delicadeza y sinceridad, es un elemento de nuestra actividad, un componente más del buen ejercicio de la Medicina, y forma parte de la Lex Artis. Hoy queda lejos el modelo 'sacerdotal' del médico, sustentado en un concepto de Medicina mágica, en que el hecho de no-entender ya suponía un factor clave para el proceso curativo. La asimetría en la relación que constituía un elemento propio de la terapia hoy ya no tiene fundamento.
La información a los pacientes ha sido motivo de la reciente Ley 41/2002 de 14 de noviembre (BOE 15-11-2002), que regula entre otros este aspecto, y que ya ha entrado en vigor. En ella se exige de todos los profesionales que intervienen en el proceso asistencial el 'cumplimiento del deber de información...' entendiendo ésta como 'toda la disponible sobre su salud'. Deberá proporcionarse como regla general de forma verbal, comprensible y adecuada a las necesidades, e incluirá como mínimo la 'finalidad, naturaleza de la intervención, riesgos y consecuencias'. La información se dará al propio paciente, de acuerdo con sus posibilidades de comprensión, y sólo si carece de capacidad para entender la información, se dará a los familiares.
Además de esta obligación legal de informar, existen otras razones que aconsejan no faltar a este deber. Los pacientes cada vez están más informados por canales que se escapan a nuestro control: medios de comunicación, informadores 'informales' (vecinos, familiares, amigos...), o mediante internet. Siempre es mejor proporcionar la información al paciente directamente desde el médico o el servicio que le trata y contrastarla con sus ideas preconcebidas o informaciones previas obtenidas por otras vías, que esperar a que obtenga la información de otras fuentes dudosamente fiables.
Del incumplimiento del deber de información ya se deriva una responsabilidad en tanto que se incumple una Ley, aunque la actuación médica haya sido correcta y los resultados los esperados. Si, además, el resultado no es el óptimo, el déficit de información previa irá en contra de los intereses del profesional.
3. El consentimiento informado es el acto voluntario del paciente debidamente informado aceptando el tratamiento o la prueba prescrita. Es necesario en todas las actuaciones del ámbito de la salud. De forma general debe ser verbal, salvo en los casos expresamente recogidos en la Ley 41/2002, en que deberá ser escrito:
- Intervención quirúrgica.
- Procedimiento diagnóstico invasor.
- Procedimiento terapéutico invasor.
- Procedimientos que suponen riesgo notorio o inconvenientes con posible repercusión en la salud.
La información previa a la obtención del consentimiento escrito debe recoger las consecuencias seguras para la salud de la intervención, los riesgos particulares por las circunstancias personales del paciente, los riesgos probables que se dan en condiciones normales y las contraindicaciones.
La ausencia de historia clínica
o su manipulación siempre van en perjuicio del profesional médico
No es necesario obtener consentimiento informado ante situaciones de riesgo inmediato y grave para el paciente, si existe peligro para la salud pública, o si el paciente es incapaz de decidir (en cuyo caso el consentimiento lo otorgan sus familiares o allegados). Los menores de edad emancipados y los mayores de 16 años deberán consentir ellos mismos, sin que baste el consentimiento paterno.
La interpretación de la Ley y su aplicación en Atención Primaria resulta problemática. ¿Deberemos pedir consentimiento escrito para quitar unos tapones de cerumen? ¿Y para administrar un inyectable? ¿Y en Cirugía menor? Salvo en el último caso en que nos atrevemos a opinar que sí, en el resto, la práctica irá dando la respuesta. Sin embargo, aunque pudiera obviarse el recabar el consentimiento escrito, nunca podrá admitirse la falta de información ni del consentimiento otorgado de forma verbal expresa.
4. La historia clínica es, según la definición de la Ley 41/2002, 'el conjunto de documentos que contienen valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial'.
Se trata de la prueba documental de mayor relevancia en un procedimiento judicial por un tema sanitario. A través de ella, el Tribunal conoce de primera mano cómo se desarrolló el proceso asistencial, puede hacer una 'reconstrucción de los hechos', y valorar la pertinencia o no de cada una de las decisiones tomadas. La manipulación de la historia clínica la invalida ante cualquier Tribunal. La ausencia de historia o su manipulación intencional siempre va en perjuicio del profesional, hasta el punto de que se postula la inversión de la carga de la prueba en estos casos, es decir, en ausencia de historia clínica se obliga al profesional a demostrar que su actuación fue la correcta, y no se le supone un buen hacer profesional. Mientras que en presencia de una historia clínica se presume la buena actuación del médico, y es el demandante quien deberá demostrar lo contrario en base a los datos de la documentación presentada.
La historia clínica es una de nuestras herramientas de registro, es imprescindible para asegurar la continuidad asistencial, y su uso se ha convertido en un elemento más de la buena práctica, de la Lex Artis. Deberemos evitar escribir cualquier comentario despectivo respecto al paciente, ya que alguna vez la historia clínica podrá estar en manos del paciente o en las del juez que nos juzgue.
Respecto a las reservas de acceso a algunos elementos de la historia clínica por parte del paciente, la Ley 41/2002 es explícita a este respecto. El paciente tiene derecho de acceso a su historia clínica y a obtener una copia de la misma, excepto en los siguiente casos:
- Cuando de ello se derive un perjuicio del derecho a la confidencialidad para terceras personas. Supongamos que en una historia clínica de un hijo figura como antecedentes familiares que su padre tiene determinada enfermedad que el hijo desconoce, la Ley permite preservar ese dato.
- Cuando del acceso a la historia clínica se derive un perjuicio para los profesionales que participaron en la elaboración de la misma, de forma que éstos pueden reservarse el derecho de no facilitar sus anotaciones subjetivas.
- Los familiares pueden acceder a la historia clínica del paciente fallecido, salvo en los casos en que el finado lo hubiese prohibido expresamente o de los datos de ella se menoscabara la intimidad del mismo. Tampoco se facilitarán los datos que perjudiquen a terceros, ni las anotaciones subjetivas de los profesionales si éstos no lo autorizan.
A través de la historia clínica se sabe cuál fue nuestra asistencia, por lo que deberemos esmerarnos en registrar todos los datos relevantes (incluidos los negativos) de la atención realizada.
La buena relación con el segundo nivel asistencial es otro de los factores que puede ayudar a disminuir las demandas
5. Los protocolos, guías de diagnóstico y tratamiento, guías de actividades preventivas y programas de salud, son conjuntos de recomendaciones que facilitan la actuación médica en los casos más prevalentes. Su observancia puede dirimir un caso a favor del profesional acusado, al quedar el Tribunal que juzga convencido de que se actuó conforme a la Lex Artis cuando se siguieron los mismos. Por el contrario, cuando estos protocolos no existen, o existiendo no se actúa conforme a su dictado, se obliga al médico a justificar su actuación discordante con los mismos, mediante la opinión cualificada de peritos expertos que avalen su decisión aunque se alejara de las guías vigentes.
En el ámbito de la Atención Primaria adquieren gran relevancia los protocolos de actividades preventivas según factores de riesgo, sexo y tramos de edad. Supongamos que una paciente de 48 años nos demanda porque se le ha diagnosticado tardíamente una cáncer de mama, que según su opinión se hubiera detectado en un rutinario control mamográfico en un estadio más precoz. Tendremos al juez de nuestro lado si presentamos un protocolo vigente en nuestro centro de trabajo donde se recoja que la recomendación de mamografía universal no comienza hasta los 50 años. Aunque este criterio sea científicamente opinable, el habernos ajustado a un protocolo en vigor mitiga nuestra responsabilidad.
Pero pensemos, por ejemplo, en uno de los protocolos más extendidos y de valor más universal: la actuación ante una parada cardiorrespiratoria. Hasta los tiempos de espera vienen perfectamente cronometrados. ¿Qué ocurre si demoramos la administración de adrenalina porque insistimos en dar un cuarto choque eléctrico en vez de los tres establecidos en el protocolo y el paciente fallece? ¿Somos jurídicamente responsables del fallecimiento por la violación de este protocolo firmemente establecido? ¿Es nuestra actuación negligente por ello? A la sombra de estas dudas, hay quienes prefieren que no existan protocolos en absoluto, para evitar un ejercicio excesivamente encorsetado que se aleja de la realidad asistencial. En definitiva, proponen seguir actuando conforme a un criterio clínico propio para cada caso. Sin embargo, la opinión más prevalente es que los protocolos deben existir de forma 'orientativa' y ser lo suficientemente flexibles como para poder adaptarlos a cada circunstancia particular.
6. La buena relación con el segundo nivel asistencial es otro factor que disminuiría las demandas. Son varios los aspectos de interacción y problemas derivados de una inadecuada coordinación entre ambos niveles. Las demoras y listas de espera son una dificultad clásicamente situada en el ámbito de la Atención Especializada; sin embargo, sus consecuencias se padecen de una manera importante en Atención Primaria. Los pacientes que están 'en espera' son atendidos por sus médicos de cabecera mientras dura ésta, y muchas veces la patología que presentan requiere de forma imprescindible el concurso de la Atención Especializada.
Por otro lado, la Atención Especializada no es siempre todo lo resolutiva que querríamos y supone más demoras, doble asistencia, y los médicos de familia con frecuencia acabamos concluyendo que 'para esto no lo hubiese derivado'.
La Atención Especializada a menudo 'utiliza' a la Atención Primaria como un servicio a su disposición y son reticentes a la comunicación de igual a igual con los médicos de familia. Sin embargo, hemos experimentado como, cuando la relación es fluida e incluso personalizada, los problemas desaparecen, se comentan los casos por teléfono evitando el desplazamiento del paciente, se conciertan citas rápidas. Se informa al médico de cabecera de la evolución y el alta de los pacientes ingresados, se resuelven dudas, se hacen sesiones y protocolos conjuntos. Todo ello en beneficio del paciente y en detrimento de las reclamaciones judiciales para unos y otros.
7. La práctica clínica debe estar modulada por el sentido común. Y me refiero al sentido común porque es una cualidad imprescindible para el ejercicio en Atención Primaria que nos permite ajustar cada decisión a la particularidad de cada paciente. Y aunque un protocolo nos exija pedir una prueba invasiva a un anciano con anemia, nuestro sentido común podrá aconsejarnos prudencia y observación. La ponderación a la hora de solicitar un procedimiento diagnóstico o terapéutico debe tener en cuenta no sólo los factores biológicos del paciente, también los psicológicos, sociales, laborales y familiares. Y esta modulación de medios es entendida por los jueces y tribunales.
8. Por último, y no por ello menos importante, la práctica clínica de calidad, la buena praxis, conforme a la mejor evidencia disponible, a los usos médicos habituales y contrastados, a la Lex Artis, es la condición previa imprescindible para evitar las denuncias. Lo que nos obliga a una continua actualización de nuestros conocimientos y al rigor en la aplicación de los mismos a cada caso particular.
En conclusión, los médicos de familia nos encontramos con una nueva circunstancia médica y social que puede derivar en un aumento de las demandas judiciales como ya se ha visto en la atención especializada. Sin embargo disponemos en Atención Primaria de una situación privilegiada para evitarla. Tenemos además a nuestro alcance de los mejores medios para prevenirlas, como son el cultivo de la relación médico-paciente, la información adecuada, con consentimiento escrito en determinados casos, el buen uso de la historia clínica, la elaboración y cumplimiento de protocolos preventivos, diagnósticos y terapéuticos, y la mejora de la relación con el siguiente nivel asistencial, además de la práctica de un ejercicio con la mejor calidad científico técnica, finalmente modulado por el sentido común aplicado a cada caso particular.