Es preciso un manejo integral y personalizado de las exacerbaciones en EPOC

Durante la evolución de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) pueden ocurrir exacerbaciones de los síntomas respiratorios. Existen protocolos establecidos para el manejo de estas agudizaciones, no obstante, es necesario un enfoque multidisciplinar que combine diversas herramientas terapéuticas con el fin de mejorar los síntomas y la calidad de vida del paciente. El doctor Fernando José Juárez, del Centro de Salud de Corella (Navarra), afirma en este sentido: “El manejo integral y personalizado de las exacerbaciones de la EPOC es fundamental, tanto para mejorar la calidad de vida de los pacientes como para reducir las hospitalizaciones”. La EPOC es la tercera causa de mortalidad a nivel global y la cuarta en España. Según el estudio EPISCAN II, la prevalencia de EPOC en la población general española en 2021 era del 11,8 %, con una variabilidad notable entre las diferentes comunidades autónomas. La última actualización de la guía española de la EPOC (GesEPOC) define el síndrome de agudización de la EPOC (SAE) como un episodio de inestabilidad clínica en un paciente con esta enfermedad respiratoria. El resultado es el agravamiento de la limitación espiratoria al flujo aéreo o del proceso inflamatorio subyacente. El SAE se caracteriza por un empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios respecto a la situación basal, explica la doctora Aránzazu Pina, del Centro de Salud Picarral-Zalfonada, en Zaragoza. Y la gravedad se debe evaluar según la estratificación del riesgo basal y la intensidad del episodio agudo.

Causa de exacerbaciones y hospitalización

El ingreso hospitalario por exacerbación de la EPOC se asocia con una peor saturación de oxígeno, mayor puntuación del índice BODE y un aumento en el número de visitas a urgencias. “Incluso sin la prueba de caminar seis minutos, estas dos variables ofrecen una capacidad discriminativa similar”, dice la especialista. Respecto de las causas que llevan a esas exacerbaciones, el tabaquismo, principal factor etiológico, compromete los mecanismos de defensa pulmonar, facilitando la colonización bacteriana del tracto respiratorio inferior y desencadenando una respuesta inflamatoria que perpetúa esta colonización. Las infecciones virales o bacterianas son la principal causa de la mayoría de las exacerbaciones, aunque el papel exacto de la infección bacteriana es debatido debido a la frecuente colonización. Los patógenos más comunes durante los períodos de estabilidad y exacerbación son Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis, así como varios virus (influenza, parainfluenza, rinovirus y coronavirus). En casos de FEV1 gravemente disminuido, Enterobacteriaceae y Pseudomonas aeruginosa son también frecuentes, junto con Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Chlamydophila pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae.

Otros factores que influyen

Otros factores como la exposición a contaminantes ambientales, aire frío, alérgenos, consumo de tabaco y mala adherencia al tratamiento también pueden desencadenar exacerbaciones, añade la facultativa. Entre las etiologías no infecciosas, responsables del 30-50 % de las agudizaciones, se incluyen el fallo cardiaco, el embolismo pulmonar, las infecciones no respiratorias, el neumotórax y los traumatismos torácicos. “El empeoramiento de enfermedades coexistentes, como insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica y tromboembolismo pulmonar, también aumenta la probabilidad de ingreso hospitalario y mortalidad”, subraya la doctora Pina. En, aproximadamente, el 30 % de los casos se desconoce la causa exacta de la exacerbación. A pesar de ello, “es fundamental tratar de identificar y manejar adecuadamente las causas de las exacerbaciones para mejorar la calidad de vida de los pacientes con EPOC”, asegura la especialista.

Protocolo de urgencia

El manejo de estos pacientes con enfermedades respiratorias en Urgencias, especialmente los que tienen EPOC, se ha visto mejorado por la implementación de protocolos específicos, sostiene la doctora Concepción García, del Centro de Salud Picarral, en Zaragoza. Estos protocolos no solo ayudan a abordar la atención inmediata del paciente con EPOC agudizada, sino que también permiten un tratamiento adecuado de la exacerbación y la evaluación para un tratamiento de mantenimiento. De ese modo, minimizan las recaídas y las complicaciones que podrían empeorar su pronóstico. El protocolo de manejo de exacerbaciones incluye varias etapas clave. Primero, se evalúa la severidad de los síntomas, gases en sangre y se realiza una radiografía de tórax. A continuación, se administra tratamiento suplementario con oxígeno y se obtienen gases arteriales seriados, gases venosos y determinaciones de pulsioximetría, expone la doctora Pina. Además, se procede con el tratamiento farmacológico necesario para la estabilización del paciente. Se monitoriza el balance de líquidos y se administran heparinas para la profilaxis del tromboembolismo. También es fundamental identificar y tratar problemas de salud asociados, como insuficiencia cardiaca, arritmias y embolismo pulmonar, concluye la especialista.

Manejo de las exacerbaciones

En lo que respecta al tratamiento farmacológico en detalle, este incluye broncodilatadores, antibióticos, corticoides sistémicos, oxigenoterapia, ventilación asistida y manejo de comorbilidades, según la gravedad del episodio y los rasgos tratables, resume el doctor Juárez. Los broncodilatadores son esenciales para abrir las vías respiratorias y mejorar la respiración. Estos medicamentos pueden ser de acción corta, como el salbutamol o el ipratropio, o de acción prolongada, como el formoterol o el tiotropio y, generalmente, se administran mediante inhaladores. Los corticosteroides inhalados, como la budesonida o la fluticasona, reducen la inflamación en las vías respiratorias. “En casos graves, se pueden usar corticosteroides sistémicos, como la prednisona, durante un corto período. En exacerbaciones sospechosas de origen bacteriano, se prescribe un curso de antibióticos para tratar la infección y reducir la gravedad de los síntomas”, explica el experto. La oxigenoterapia es vital en pacientes con exacerbaciones graves que presentan hipoxemia, ya que el oxígeno suplementario mejora la oxigenación tisular y reduce el esfuerzo respiratorio. Aunque durante una exacerbación completa puede no ser viable la rehabilitación pulmonar, estrategias específicas de ejercicio y fisioterapia pueden ayudar en la recuperación. “Y la ventilación no invasiva (VNI) es beneficiosa en exacerbaciones graves con insuficiencia respiratoria aguda, mejorando la oxigenación y la ventilación alveolar sin necesidad de intubación”, destaca el doctor. Además, es fundamental educar al paciente sobre el manejo de la enfermedad, los signos de exacerbación y las medidas de autocuidado. El apoyo emocional también es importante para enfrentar los desafíos asociados con la EPOC.

Cuándo valorar un ingreso

La doctora María Luisa Torres, del Centro de Salud Hernán Cortés en Zaragoza, señala que: “La decisión de ingreso hospitalario debe basarse en una evaluación exhaustiva de la gravedad de la exacerbación y la respuesta al tratamiento inicial”. Esta experta destaca que el ingreso hospitalario debe considerarse en ausencia de mejoría tras 6-12 horas de tratamiento adecuado y observación, en casos de acidosis respiratoria y PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg en pacientes sin hipercapnia previa. También en casos de necesidad de soporte respiratorio no invasivo, o presencia de complicaciones o comorbilidades graves como neumonía (si cumple con los criterios de gravedad que indican ingreso, como derrame pleural, neumotórax o enfermedad venosa tromboembólica), soporte domiciliario insuficiente, o insuficiencia cardiaca. Además, el ingreso en una unidad de soporte respiratorio no invasivo se valorará en casos de exacerbación grave, disnea severa y signos de fatiga muscular que no responden al tratamiento inicial, explica. También cuando hay hipoxemia grave (PaO2 < 40 mmHg), o acidosis respiratoria moderada (pH 7,35-7,25) con hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg). El ingreso en la unidad de cuidados intensivos médicos se considerará para pacientes con disnea grave que no responden al tratamiento de urgencia inicial o cambios en el estado mental (confusión, letargia, coma…). También cuando hay persistencia o empeoramiento de la hipoxemia (PaO2 < 40 mmHg) y/o acidosis respiratoria grave o en deterioro (pH < 7,25) a pesar de la oxigenoterapia y la ventilación no invasiva, necesidad de ventilación mecánica invasiva o inestabilidad hemodinámica, concluye. Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores: David Blasco Blanco, Marta Merino Muñoz, María Luisa Torres Trasobares, José Luis Gascón Gaspar, Fernando José Juárez Barillas, Concepción García Fernández, Aránzazu Pina Sanz y Alcibíades Segundo Díaz Vera.   Una publicación independiente desarrollada gracias al patrocinio financiero de BIAL. Los puntos de vista y las opiniones que se expresan en esta obra son de sus autores y no reflejan necesariamente la política oficial ni la posición de BIAL. BIAL no debe ser considerada responsable de la veracidad de la información ni de los posibles errores u omisiones.   Referencias:

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