El suicidio es un grave problema de salud pública mundial. Las cifras de prevalencia en esquizofrenia varían según las fuentes, aunque se sitúa en alrededor del 15 % incrementándose hacia el 20 % si la enfermedad comienza en la adolescencia y en varones. Se calcula que el riesgo de suicidio es 12 veces más elevado en pacientes con esquizofrenia que en población general.

Según algunos estudios, entre el 18 y el 55 % de los pacientes con esquizofrenia realizarán algún intento de suicidio a lo largo de su vida. Cerca del 50 % de los pacientes con esquizofrenia que se suicidan tiene un episodio depresivo mayor en el momento de realizarlo y las tasas de suicidio consumado tras el primer episodio psicótico es del 5 %, entre un 10 y un 20 % realiza un gesto autolesivo.

El riesgo de suicidio se incrementa en el periodo inmediatamente posterior al primer episodio psicótico, independientemente del subtipo. Principalmente, cuando el paciente toma conciencia de lo que le ha pasado y/o aparecen síntomas depresivos.

Factores de riesgo

Las personas con esquizofrenia presentan factores de riesgo similares a la población general. Estos son: historia de intentos previos, depresión, sexo masculino, abuso de sustancias en el pasado o en el presente, una pérdida significativa, pobre funcionamiento psicosocial y antecedentes familiares de suicidio.

Pero existen, además, factores específicos, como son las alucinaciones y delirios, en especial, de tipo persecutorio, que podrían aumentar el riesgo. Paradójicamente, el subtipo paranoide presenta el mejor pronóstico de respuesta favorable al tratamiento. El predominio de síntomas negativos, como enlentecimiento psicomotor, se asocia a un riesgo reducido.

Otro factor de riesgo es una inteligencia superior con un mejor funcionamiento premórbido en la adolescencia (por frustración de las expectativas). Por último, también incrementa el riesgo la escasa probabilidad de que el individuo verbalice su intención: el 15 % de las personas con esquizofrenia que cometieron suicidio anunciaron su intención frente al 44 % de personas con otras patologías.

Identificar el riesgo

Reconocer los factores de riesgo en pacientes con esquizofrenia es vital para poder optimizar el tratamiento y conseguir un descenso de las tasas de suicidio.

Para ello, una buena historia clínica permite identificar muchos de los factores antes mencionados.  En ella deben constar los antecedentes de episodios o clínica depresiva, ideas de muerte, suicidio, autolesiones y conductas autoagresivas. Así como antecedentes familiares de enfermedad mental, depresión y suicidio.

También es importante explorar antecedentes de eventos traumáticos en la infancia o adolescencia, como abuso sexual, acoso escolar, violencia intrafamiliar y abandono, entre otros.

Escalas de evaluación

La exploración psicopatológica completa debe incluir escalas de evaluación de síntomas depresivos, como pueden ser la Escala de clasificación de la depresión Montgomery-Åsberg (MADRS), la Escala de Depresión de Hamilton y la Escala de Síndromes Positivo y Negativo (PANNS) completa, teniendo en cuenta la escala de psicopatología general.

También es importante aplicar escalas de detección de riesgo de suicidio, como la Escala heteroaplicada de Ideación Suicida de Beck y la Escala autoaplicada de Suicidio de Paykel.

La prevención del comportamiento suicida en pacientes con esquizofrenia incluye identificar los pacientes de riesgo, administrar la mejor terapia disponible para los síntomas psicóticos y tratar la depresión comórbida y/o el abuso de sustancias de manera adecuada.

La prevención de la conducta suicida requiere sensibilidad, escucha activa y un seguimiento estrecho.

Pautas a seguir

Si el paciente es ambulatorio, hay que valorar la demanda, que a veces procede del paciente y otras veces procede de la familia o allegados. La valoración clínica se debe llevar a cabo teniendo en cuenta factores de riesgo e intentos previos.

Tras valoración psicopatológica, se debe evaluar en el propio ambulatorio la toma de medicación ansiolítica y/ o antipsicótica de rescate, si el paciente estuviera con inquietud psicomotriz.

Si el riesgo del paciente es real e inminente y no da lugar a posibles intervenciones futuras desde el ambulatorio, se debe organizar traslado hospitalario, con valoración de posible ingreso de contención y ajuste farmacológico.

Cuando el paciente es hospitalario habrá que activar un protocolo de riesgo suicida con intervenciones a varios niveles para asegurar la seguridad del paciente.

El tratamiento psicoterapéutico individual, grupal y familiar tiene el objetivo de mejorar la adherencia terapéutica, así como la identificación precoz de síntomas depresivos y vivencias de desesperanza.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Javier Aztarain Díez, Ignacio Eguireun Ammat y Claudio Tamarit Frances, de Pamplona; Karen Nieto Rodríguez, Carmen García Moreno y Carolina Sánchez Mora, de Albacete; y Marina Gutiérrez Antuñano, Julia Rodríguez Millán e Itziar Serna Herrán, de Bilbao.