El manejo de los pacientes con dislipemia en Atención Primaria respecto a la Especializada no difiere en el tratamiento, ya que el esquema terapéutico y los objetivos en cuanto a niveles de colesterol/TG es el mismo. La principal diferencia reside en la disponibilidad de métodos analíticos empleados para diagnosticar los diferentes tipos de dislipemias y realizar el estudio genético, si procede. Es básico saber el tipo de dislipemia para calcular el riesgo cardiovascular, marcar la cifra objetivo de colesterol y TG a la que hay que llegar y elegir adecuadamente el tratamiento.

También hay que tener en cuenta que en Atención Primaria se realizan más controles de los factores de riesgo con las revisiones periódicas, lo que puede ayudar a mejorar la adherencia al tratamiento, el cumplimiento terapéutico y se vencerá el grado de inercia terapéutica.

Hay dislipemias secundarias, asociadas a tiroides, obesidad, diabetes, a betabloqueantes…, que son abordadas desde Atención Primaria, pero determinados tipos de dislipemias primarias graves, como la aterogénica, hiperlipemia familiar combinada, diabetalipoproteinemias…, necesitan para su diagnóstico la determinación de apoproteínas (apoA, apoB), por lo que requieren hacer el análisis en Especializada. Niveles de TG superiores a 400mg/dl (hiperlipemias mixtas) pueden dar errores de laboratorio en Atención Primaria y sesgar la interpretación de resultados. La dislipemia más derivada a Especializada, y la más frecuente, es la hipercolesterolemia familiar, ya que precisa de métodos analíticos para realizar estudio genético.

Objetivos marcados

En líneas generales, las principales diferencias entre el abordaje de la dislipemia en Atención Primaria y Especializada son los objetivos que se deben alcanzar. En esta última, la gran mayoría de los casos hace que las medidas terapéuticas sean más agresivas, puesto que se tratan de pautas de prevención secundaria. En el caso de los médicos de Atención Primaria, excepto en los pacientes compartidos con la Especializada, se realiza prevención primaria en donde los objetivos de control de LDL no son tan exhaustivos.

Los médicos de familia son los que, en principio, deben asumir el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de estos pacientes, pero podrían considerarse criterios de derivación a Unidades de Lípidos, Endocrinología, Medicina Interna,… cuando sean necesarias pruebas complementarias, como ecografía carotidea, estimación de grosor íntima-media de la carótida, determinación de calcio coronario, estudios genéticos…; no se consiguen los objetivos terapéuticos tras un año de tratamiento, siendo los pacientes cumplidores del tratamiento; si son pacientes intolerantes a los fármacos hipolipemiantes, sobre todo a estatinas, y precisan asociaciones de fármacos con efectos secundarios de difícil control en AP, necesidad de triple terapia; cuando sean pacientes asintomáticos que presenten alteraciones en la analítica de control, como transaminasas multiplicadas por tres veces los valores normales de referencia, CK> 5 veces y persistan aun realizando el cambio del fármaco; pacientes con mala adherencia al tratamiento, que pueden beneficiarse de programas específicos de Enfermería especialmente entrenada cuando no existan en AP, y  pacientes trasplantados, con insuficiencia renal y/o hepática severa, inmunodeficiencia y que reciban tratamiento con fármacos de dispensación hospitalaria, por tanto, con mayor incidencia de interacciones farmacológica.

En el caso de dislipemias familiares será el responsable de lípidos del hospital quien evalúe la posibilidad de valorar si cumple los requisitos para el tratamiento con los Psck9.

Derivación

La causa más frecuente que motiva la derivación de un paciente a Atención Especializada Hospitalaria, independientemente de la patología de la que se trate, es la decisión del médico de Atención Primaria ante la situación de descontrol de la patología, debido a la falta de conocimientos o de medios para abordarla correctamente.

Suelen ser los pacientes con sospecha de hipercolesterolemia familiar, aparición de efectos adversos que requieran intervención especializada, necesidad de añadir otro fármaco o hiperlipidemias graves con perfiles lipídicos anormalmente elevados. También están las hiperlipemias en prevención secundaria o en paciente pluripatológico con polimedicación con interacciones medicamentosas graves con los hipolipemiantes habituales. Aún en las dos últimas circunstancias, muchas veces, se resuelven consultando con el especialista por teléfono o e-mail, sin llegar a derivar al paciente.

Distintos medios

Hay que tener en cuenta que los medios que dispone Atención Primaria no son los mismos que los del hospital. Es cierto que hay parámetros analíticos que no disponen los médicos de Atención Primaria, tales como las ApoB, que ayudarían a un mejor diagnóstico y tratamiento de la dislipemia.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores María Benejan Gual, Antonia Daviu Pastor, María Antonia Pascual Abrines, Miguel Puigserver Colom y Evangelina Torres Rodríguez, los especialistas en Cardiología Bernal, Serrano y Navas, y los médicos de Familia Antonio Vericat Roure,  Esther Juanola Torrent,  Ana Guarch Ibañez y Ramón Noguera Rodríguez, de Barcelona.