La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es la cuarta causa de muerte mundial. Cada año, entre un 30 % y un 40 % de las exacerbaciones en pacientes con esta enfermedad tienen origen vírico, especialmente durante la época invernal. Los virus más implicados en las infecciones de pacientes con EPOC son: rinovirus, gripe A, virus sincitial respiratorio y coronavirus, tal como explica la doctora María José Andújar Morales, del Centro de Salud de Villanueva de los Infantes, en Ciudad Real¹. “Las inflamaciones crónicas producidas por estos virus, así como la estimulación por IL-8 y otras citosinas parecen ser los causantes de la EPOC y de otras lesiones pulmonares”, asegura la especialista¹. En ese sentido, “la identificación rápida de la etiología viral de los casos de EPOC evita la administración innecesaria de antibióticos y adelantan el buen pronóstico evolutivo, aunque estos pacientes, por su complejidad y patología múltiple, requieren en algunos casos, a la larga, complementar con tratamiento antibiótico”, añade¹. En la EPOC, las exacerbaciones se asocian con la pérdida más rápida de la función pulmonar, un empeoramiento de la calidad de vida y un aumento de la mortalidad. Además, aquellos con las exacerbaciones más graves tienen un mayor riesgo de reingreso en los siguientes 60 días, indica la doctora Gina María Vergara Fernández, de la Clínica Parejo y Cañero en Lucena, Córdoba². Esta facultativa menciona un estudio en el que se analizaron mediante PCR los esputos de pacientes ingresados por EPOC. Este trabajo reveló que en un 35 % la causa era viral y, de estos, el rinovirus ocupaba el 40 %, aproximadamente. El resto lo causaron la gripe, virus sincitial, coronavirus, enterovirus y metapneumovirus. En la distribución por estación, el rinovirus fue el más frecuente durante verano, otoño e invierno; el coronavirus en primavera; y gripe y virus sincitial solo en otoño e invierno².

Causa bacteriana

Según la experiencia de la doctora Andújar, hasta la fecha sólo en algunos grupos podría evitarse la complicación de la misma mediante vacunación sistemática. Incluso, incide en que varios estudios han demostrado que los pacientes con EPOC pueden reagudizar la enfermedad por virus, otras veces por bacterias y otras por ambos conjuntamente¹. En el caso de las exacerbaciones de EPOC de causa bacteriana, estas se acompañan de mayor inflamación local y también sistémica, explica el doctor David Avon Gómez, del Centro de Salud de Bolaños de Calatrava, en Ciudad Real. “Es frecuente que en estos casos se encuentre una mayor gravedad, así como la expectoración purulenta como signo que nos pueda hacer pensar en infección o sobreinfección bacteriana de la vía respiratoria del enfermo”, apunta. “Por ese motivo, y atendiendo a su estado de gravedad, se suele recurrir de forma empírica a betalactámicos y fluorquinolonas”, sugiere. Concluye el especialista subrayando que no hay que olvidar que cada reagudización del paciente con EPOC deja posteriormente un grado de empeoramiento de su enfermedad como secuela.

Purulencia del esputo

Según el doctor José Carlos Rodríguez Jiménez, de la Unidad de Gestión Clínica Cabra – Consultorio Nueva Carteya, en Córdoba, el criterio que mejor predice la infección bacteriana es el cambio en la coloración del esputo, mientras que un esputo mucoso pocas veces se asocia a infección bacteriana. “El análisis de esputo (tinción de gram y cultivo) estará especialmente indicado en aquellos pacientes con SAE (Síndrome de Agudización de EPOC) graves o muy graves que presenten frecuentes agudizaciones, necesidad de ventilación asistida o ante un fracaso terapéutico”, señala. No obstante, también refiere que la obtención de la muestra suele tener el inconveniente de que no se consiga una muestra adecuada debido a las características de los pacientes y de que no se realiza de forma rutinaria. Reconocer la etiología de la agudización como bacteriana −añade el especialista− es un factor fundamental para poder seleccionar los pacientes candidatos a recibir antibioterapia, por lo que la aproximación diagnostica en la mayoría de los casos será clínica, cumpliendo al menos dos de los tres síntomas cardinales de exacerbación: aumento de disnea, aumento del volumen del esputo y de la purulencia del esputo.

Infección de la vía aérea

El doctor Juan Gómez Gómez, del Centro de Salud de Daimiel 2, en Ciudad Real, explica que las agudizaciones o exacerbaciones, desde el punto de vista fisiopatológico, están relacionadas con un incremento de la inflamación local y sistémica, un aumento de la producción de moco y un marcado atrapamiento aéreo. Son cambios que contribuyen a la aparición de síntomas, como el empeoramiento de la disnea, tos, el incremento del volumen y/o cambios en el color del esputo³. “De estas reagudizaciones e inflamación de la vía aérea no infecciosas, cerca de un 30 % tienen la causa mal definida, pero se postula que la exposición a contaminación atmosférica, polvo, vapores o humos, o el abandono de la medicación de base de la EPOC probablemente se relacionen con estas agudizaciones. Siendo más frecuentes en grandes ciudades y durante épocas de alta contaminación”, indica.

Contaminación ambiental

De hecho, otra causa de exacerbación en pacientes con EPOC puede ser la contaminación ambiental. Según el doctor Gómez, incluso puede ser una causa de la aparición de la enfermedad en individuos sanos. En un estudio realizado en nuestro país que recoge más de 160.000 ingresos hospitalarios en un periodo de 10 años se ha podido ver cómo la epidemiología de los ingresos hospitalarios por exacerbación de EPOC se ve influido adversamente por las condiciones climatologías, temperaturas más frías y contaminación ambiental, niveles más altos de dióxido de nitrógeno, monóxido de carbono y material particulado, argumenta el facultativo⁴. “Una de las hipótesis más aceptadas para considerar la contaminación como papel etiológico es que esta produce estrés oxidativo en el epitelio de la vía aérea dañando y disminuyendo la respuesta inmune a ese nivel, produciendo inflamación de la vía aérea y reduciendo la función pulmonar”, concluye el experto. Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores:   Aitor Rodríguez González, Ana María Sánchez Reche, Juan Gómez Gómez, José Carlos Rodríguez Jiménez, María José Andujar Morales, Verónica Carolina Gómez Ibarra, Juan Luis Muñoz Mata, Gina María Vergara Fernández y David Avon Gómez. Referencias: ¹ Almansa R; Socias D, Andaluz-Ojeda I, Martín-Loeches F, Badillo J. Blanco J. Viral infection associated with an increassed pro inflammatory response in chronic obstructure pulmonary disease.Viral inmunol 2012; 25: 249-253. ² Wark PA, Viral and bacterial infection in acute asthma and chronic obstructive pulmonary disease increases the risk of readmission. Respirology.2013;18:996-1002. ³ M. Miravitlles, E. monsó, J. Mensa, J. Aguarón Pérez, J. Barberán, M. Bárcena Caamaño, JL. Cañada Merino, M. Martnez Ortiz de Zarater, MS. Moya Mir, JJ. Picazo, JA. QuintanoJiménez, JA García-Rodríguez. Antimicrobial treatment of COPD deterioration: Consensus Document 2007. ⁴ Kart Kurt O, Zhau J, Pinkerton K. Pulmonary healtheffect of air pollution. Curr Opin Publ Med. 2017; 22: 138-143. Org Mundial de la Salud. Calidad del aire ambiente (ext) y salud. (Actualizado 2016, citado 12/2017).