Tras la biopsia, y dependiendo del proceso en el que se encuentre el paciente con cáncer de próstata y de otros factores como la edad, situación clínica general del paciente, presencia de comorbilidades, el urólogo determina si opta por la vigilancia activa, afronta una cirugía o si lo deriva al especialista de Oncología Radioterápica para que inicie tratamiento de radioterapia, ya que en muchas ocasiones se trata de un tratamiento que puede aportar un beneficio claro al paciente y puede utilizarse como tratamiento radical, con fines curativos; adyuvante, después de una cirugía; de rescate, tras la recidiva bioquímica o recidiva loco-regional, después de una cirugía, y paliativo, en tratamiento de metástasis.

En cualquiera de estos tratamientos se puede asociar la hormonoterapia o en caso de que se trate de un paciente metastásico también la quimioterapia.

Tipos de radioterapia

Hay dos tipos de radioterapia. La externa, que consiste en el tratamiento de fotones generados por un acelerador lineal de electrones, y la braquiterapia intersticial, que a su vez se clasifica en función de la rapidez con la que se administra la irradiación; es decir, la tasa de dosis. Así, está la braquiterapia con implantes permanentes de semillas radioactivas o de baja tasa de dosis, LDR (lowdoserate), o la braquiterapia de alta tasa de dosis, HDR (highdoserate).

El tratamiento radioterápico como tratamiento con intención curativa es una opción en pacientes con una esperanza de vida de al menos 10 años, pero se puede administrar como tratamientos paliativos, antiálgicos o como adyuvante a la cirugía radical.

Indicaciones

Se considera dicha pauta de tratamiento en pacientes con cáncer de próstata localizado de riesgo intermedio y alto riesgo, y en pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado consiguiendo el control tumoral y la mejoría de la calidad de vida.

En pacientes que presentan una recidiva bioquímica y/o local tras cirugía e incluso en recaídas regionales tras cirugía o RT, es la principal opción como tratamiento de rescate. Los resultados de los diferentes estudios fase III han devaluado el valor de la RT adyuvante a favor de una RT de rescate precoz con tasas de PSA iguales o inferiores a 0.5 ng/ml.

También es una opción a considerar en pacientes con un bajo numero de metástasis (oligometastasis u oligoprogresiones), donde la irradiación de las mismas es una herramienta que se ha demostrado útil para mejorar la supervivencia libre de progresión.

Además, puede emplearse con finalidad paliativa tanto en metástasis sintomáticas como en pacientes que presentan una clínica local importante secundaria al tumor.

Clasificación de los pacientes

En bajo riesgo y riesgo intermedio se opta por la RT externa con fraccionamiento convencional, hipofreccionamiento moderado y SBRT (Radioterapia Estereotáxica Extracraneal). La RT se realiza guiada por la imagen con marcadores fiduciales y con arcoterapia (VMAT). Otra opción para estos pacientes es la braquiterapia en monoterapia.

En los pacientes de alto riesgo se suele elegir la RT externa con hipofraccionamiento moderado.También es una opción el fraccionamiento convencional, así como la combinación de RT externa y braquiterapia como método de escalada de la dosis a nivel del tumor primario.

Para tratamientos tras recaída bioquímica y/o local tras cirugía, el estándar es la RT externa con fraccionamiento convencional o con hipofraccionamiento moderado utilizando la RT guiada por la imagen y el VMAT.

En recaídas oligometastásicas u oligoprogresiones, la técnica preferida es la SBRT.

Hormonoterapia

No existe indicación de hormonoterapia en el tratamiento del cáncer de próstata de bajo riesgo. En estos casos se utiliza para la citorreducción en caso de que se quiera realizar una braquiterapia y el volumen de la próstata sea muy elevado para poder realizarla. Su duración es de tres meses (bloqueo hormonal completo mediante la combinación de antiandrógeno y análogos de la LHRH), posteriormente se realiza una valoración del volumen prostático y en caso de que el volumen sea todavía demasiado elevado, se puede decidir administrar bloqueo hormonal completo tres meses más.

En pacientes de riesgo intermedio y alto riesgo, se utiliza de forma neoadyuvante y concomitante con la radioterapia, ya que,teniendo en cuenta los datos de diversos estudios,existe un beneficio real en estos pacientes, debido a un aumento en la supervivencia libre de recidiva bioquímica, aumento de la supervivencia libre de metástasis y aumento en la supervivencia global.

Duración de la hormonoterapia

La duración de dicha hormonoterapia, normalmente bloqueo androgénico incompleto (antiandrógenos durante un mes más análogos de la LHRH), es de seis meses en el grupo de riesgo intermedio y de dos a tres años en el grupo de alto riesgo.

En estos grupos de pacientes, se inicia de forma neoadyuvante, 2-3 meses previo a la radioterapia, continuando el bloqueo durante el tratamiento radioterápico y posterior al mismo

En cuanto a la recidiva bioquímica, los últimos estudios recomiendan administrar hormonoterapia (bloqueo androgénico incompleto) junto a la radioterapia según los factores pronósticos. Así, en los pacientes con factores bajo riesgo (PSA menor de 0.6 ng/ml, tiempo de duplicación PSA mayor de 12 meses, Gleason menor o igual a 7, pT2 pN0, intervalo de recidiva bioquímica mayor de 18 meses y márgenes negativos) no está indicada la hormonoterapia.

Factores a considerar

En los pacientes con factores de riesgo intermedio (PSA entre 0.6 ng/ml y 1 ng/ml, tiempo de duplicación PSA entre 6 y 12 meses, Gleason 7, pT2-3a pN0 o pNx, intervalo de recidiva bioquímica mayor de 18 meses y márgenes positivos), si se cumple un factor no se indica la hormonoterapia, y si se cumplen dos o más factores se administra durante 6 meses.

En los pacientes con factores de alto riesgo (PSA igual o mayor de 1 ng/ml, tiempo de duplicación PSA menor de 6 meses, Gleason 8-10, pT3b pNx, intervalo de recidiva bioquímica menor de 18 meses y márgenes positivos), si cumple un factor se indica hormonoterapia durante 6 meses, y si se cumplen dos o más factores se administra durante dos años.

En pacientes con PSA elevados sin evidencia de metástasis, la hormonoterapia se realiza en ocasiones de forma intermitente.

En pacientes con PSA elevados sin evidencia de metástasis, la hormonoterapia se puede realizar en ocasiones de forma intermitente.

En los pacientes con cáncer de próstata avanzado metastásico se administra hormonoterapia (análogos de la LHRH) de forma continuada, e incluso cuando se hacen resistentes a la castración y se añade bloqueo androgénico de nueva generación, los análogos LHRH se dan de forma conjunta.

Complicaciones de la radioterapia

La radioterapia presenta varias complicaciones que pueden alterar la calidad de vida del paciente. Entre las iniciales o agudas se encuentran la cistitis aguda con síntomas como polaquiuria, nocturia, disuria, tenesmo, urgencia e incontinencia urinaria, una enteritis o proctitis agudas con diarrea. Más adelante puede aparecer proctitis y cistitis radica crónicas, fracturas óseas, segundas neoplasias (uroteliales o colorrectales) o radiodermitis.

No obstante, la RT ha pasado de una planificación 2D, a una 3D, a los tratamientos actuales de arcoterapia dinámica conformada, SBRT, lo que facilita una mejor delimitación del CTVy, aunque la dosis administrada es mayor, la toxicidad es mucho menor.

Actualmente hay pacientes que terminan el tratamiento con una mínima toxicidad aguda.