Hay una clara evidencia del papel del colesterol LDL como factor de riesgo cardiovascular en la población en general y, particularmente, en los pacientes de mayor edad. El tratamiento con estatinas ha demostrado, al lograr la disminución de las cifras de colesterol LDL, la reducción de los eventos cardiovasculares y de la mortalidad por causa cardiovascular en ensayos clínicos controlados y aleatorizados.

Pero hay que tener en cuenta que esta evidencia procede de estudios que incluyeron mayoritariamente a pacientes por debajo de los 70 años de edad, por ello la evidencia es menor para el uso de estatinas una vez cumplidos los 70 años.

Además, se trata de una población en la que la probabilidad de interacciones y eventos adversos es mayor debido a la comorbilidad y a la polimedicación.

Recomendaciones

En las guías europeas del 2021 de prevención de enfermedad cardiovascular, a diferencia de las guías europeas del 2019 para el manejo de las dislipemias, se establece un punto de corte diferente para identificar a los pacientes mayores, que pasa a ser por encima de los 70 años, mientras que previamente era a partir de los 75 años. Dado que la evidencia de los ensayos indica que las estatinas producen reducciones significativas en los eventos vasculares mayores independientemente de la edad, las recomendaciones del tratamiento con estatinas en pacientes mayores en prevención secundaria son las mismas que en pacientes más jóvenes.

Sin embargo, hay menos evidencia del beneficio de las estatinas en aquellos sin enfermedad cardiovascular conocida.

Prevención primaria

Por ello, el inicio de las estatinas en prevención primaria se debe considerar en los pacientes de alto o muy alto riesgo, pero teniendo en cuenta otros factores como modificadores del riesgo, fragilidad, comorbilidades o preferencias del paciente.

No obstante, a la hora de iniciar el tratamiento con estatinas en esta población, debería hacerse a dosis bajas y titular cuidadosamente, ya que el uso de dosis elevadas, de estatinas de alta potencia y el periodo de exposición aumentan el riesgo de efectos adversos en estos pacientes.

Control del LDL

El primer paso en cualquier plan terapéutico de un paciente con hiperlipemia debe ser la reducción de las concentraciones plasmáticas de los lípidos mediante la modificación del estilo de vida, empezando por la dieta, con una reducción del consumo de grasas saturadas y colesterol, y el establecimiento de un equilibrio calórico adecuado que permita acercarse al peso ideal.

Se sigue haciendo hincapié en señalar la efectividad de la dieta mediterránea, suplementada con aceite de oliva virgen extra o nueces, para reducir los eventos cardiovasculares.

La dieta se debe acompañar de una pauta de ejercicio adecuada a las características de cada paciente.

Tratamiento farmacológico

Con respecto al tratamiento farmacológico, al valorar su inicio con estatinas en pacientes de edad avanzada, especialmente en prevención primaria, se debe considerar en cada caso concreto la expectativa de vida, el estado de salud general y la posibilidad de efectos adversos del tratamiento.

Hay que tener en cuenta que la polifarmacia constituye una situación frecuente en este grupo de edad. Algunos grupos terapéuticos, como los macrólidos, los calcioantagonistas y la amiodarona, pueden interaccionar con las estatinas a través del citocromo CYP3A4.

Además, la polifarmacia favorece la no adherencia al tratamiento, especialmente frecuente en pacientes mayores y con comorbilidades. A este respecto, la combinación de estatinas con ezetimiba puede permitir disminuir la dosis necesaria para lograr los objetivos terapéuticos y favorecer el cumplimiento.

Eficacia

Las estatinas son los fármacos más eficaces para reducir el colesterol. Su mecanismo de acción se centra en impedir la producción de colesterol LDL en el hígado, lo que hace que se reduzca la morbimortalidad por causas cardiovasculares.

Por su parte, ezetimiba y resinas secuestradoras de ácidos biliares impiden la absorción del colesterol en el intestino delgado, disminuyendo el cLDL en torno a un 20%. Fibratos se emplean en pacientes que tienen también los niveles de triglicéridos elevados. En la mayoría de ocasiones, estos tratamientos se combinan, sobre todo las estatinas y ezetimiba, para conseguir un mejor resultado.

En pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular aunque sean mayor de 70 es necesario controlar todos los factores de riesgo cardiovascular para disminuir y prevenir los eventos cardiovasculares y la morbimortalidad. El factor de riesgo más difícil de controlar es el del LDL colesterol.

Cuanto más bajo, mejor

Así que cuantos más bajos son los niveles de LDL menor es la tasa de eventos cardiovasculares. Por lo tanto, el tratamiento debe realizarse con herramientas que hayan evidenciado una reducción de eventos. Según las guías de práctica clínica, el objetivo en pacientes en alto riesgo debe ser reducir a niveles <70mg/dL o menor del 50% de su LDL basal porque así se consigue el impacto sobre la morbimortalidad.

Con el objetivo de conseguir dichas cifras es importante disponer de asociaciones de fármacos como las estatinas y ezetimiba que permitan alcanzarlos.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina General Rodrigo Ruz Muriel, Cristóbal Sánchez Porras, Antonio Tarrias García Calabrés, Francisco Vázquez Moreno, José Guzmán Jiménez, José Miguel Orte Martínez y Matilde Burkhardt Fernández, del Centro de Salud de Cabra, y los especialistas en Cardiología Ángel Manuel Iniesta Manjavacas, Marta Mateos García, Elsa Prieto Moriche, Laura Peña Conde y Juan Caro Codón, del Hospital La Paz, de Madrid.