El Sistema Nacional de Salud tiene reconocidas oficialmente 48 especialidades médicas, una cifra que sitúa a España en la media de los países europeos, en los que las especialidades fluctúan entre las 48 y las 52. Desde la aprobación de la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS), a finales del año 2003, la Sanidad se encuentra inmersa en un proceso de cambio fijado por dicha norma que también va a afectar a las especialidades.
Las especialides médicas asisten expectantes ante el proceso de reforma que se acerca, de la mano de las troncalidades
El proceso de renovación general afecta a cada una de las 48 Comisiones Nacionales de Especialidades y también al propio Consejo Nacional de Especialidades Médicas, que con la nueva normativa en vigor pasará a llamarse Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud, al integrarse en él otras disciplinas que cuentan también con un sistema formativo (farmacia, enfermería o biología, por ejemplo).
Desde todos los ámbitos profesionales se subraya que la Sanidad española ha funcionado de forma adecuada, dando respuesta precisa a las necesidades asistenciales que se han ido generando desde que hace más de dos décadas se implantara el sistema de los médicos internos residentes.
'Pienso que tenemos un muy buen modelo, el hecho cierto es que ya son más de 20 años los que lleva en práctica, está consolidado y ha mostrado su eficiencia. Se ha procedido a una renovación de programas y una actualización de los mismos, por lo que la formación va a estar más actualizada, pero en esencia el modelo desde el punto de vista nuclear va a ser igual. No va a haber grandes cambios, aunque aparezcan la troncalidad y las áreas de capacitación específica, creo que son complementos añadidos al tronco que es el sistema que tenemos ahora formativo', tal como argumenta Alfonso Moreno, presidente del Consejo Nacional de Especialidades Médicas.
La pugna entre especialidades es entendida por algunos a partir de la defensa que cada especialista hace de su campo de acción
Redactados ya por las respectivas Comisiones Nacionales, los programas formativos para los residentes, aunque todavía no en vigor puesto que la mayoría aún no han sido aprobados por la Comisión de Recursos Humanos del Sistema Nacional de Salud para su publicación en el Boletín Oficial del Estado, el paso siguiente que tiene que dar el Consejo, cumpliendo así un mandato de la LOPS, es el de la troncalidad, 'porque especialidad y troncalidad van bastante unidos', apunta a EL MEDICO Alfonso Moreno.
Proceso laborioso
Algunas especialidades asisten expectantes ante el proceso de reforma que se avecina, ante el rediseño de la formación de los futuros profesionales de la Medicina. 'La troncalidad lleva pareja un problema difícil y largo, pero establecerla es imprescindible para luego desarrollar las áreas de capacitación específica (ACE)', explica Manuel Crespo Hernández, presidente de la Comisión Nacional de Pediatría. 'Hay que agrupar 'añade' las especialidades que sean afines en un mismo tronco formativo inicial, y luego a partir de ahí desarrollar las ACE'.
El propio Crespo Hernández percibe su especialidad, la Pediatría, como una 'formación troncal clara, y la Psiquiatría y la Ginecología también, pero en las demás especialidades médicas no está tan claro'. '¿Cómo se va a definir este proceso, por criterios básicos, por ejemplo, todo lo quirúrgico un tronco único y luego diferenciarse? Eso no es posible. El oftalmólogo, el traumatólogo, el cirujano cardíaco no tienen ninguna afinidad, salvo la técnica elemental de Cirugía. Eso no puede definir la troncalidad, sería dar un paso atrás tremendo en la formación medica', subraya este especialista.
La renovación de los miembros del Consejo, que se producirá en el transcurso de este año con la elección de representantes distintos de la Administración, de las Sociedades Científicas y de los MIR, puede originar distintas perspectivas a la hora de entender este asunto, 'porque no es un problema del Ministerio sólo', afirma Crespo Hernández, que ilustra la lentitud de los cambios con una experiencia vivida por la Pediatría: 'Desde el año 2002 se estableció que los centros de salud fueran reconocidos como unidades docentes asociadas para la formación de pediatras. Los representantes de la Administración le dieron el visto bueno, pasó por el pleno del Consejo Nacional y todo fue aprobado, pero llegó a la Comisión de Recursos Humanos del Sistema Nacional de Salud y ahí está sin saber qué va a pasar'.
El doctor Crespo Hernández señala también que, más allá de las novedades, la práctica médica ya ha incorporado cambios anticipándose a la Ley y ya hay en hospitales medianos y expertos pediatras trabajando como expertos en Neuropediatría, Oncología, Nefrología o alergias. 'Las mismas necesidades que tiene el adulto tiene el niño. En la práctica existe pero el reconocimiento oficial todavía no está hecho'.
El presidente de la Asociación Española de Pediatría (AEP), Alfonso Delgado, destaca, por su parte, que 'lo lógico es que estuvieran reconocidas todas las especialidades que se han desarrollado dentro de la Pediatría, porque ésta es la Medicina interna del niño y del adolescente, por lo tanto, la Pediatría tiene las mismas especialidades que la Medicina Interna, lo que pasa es que nosotros tratamos de que no se desmembre nuestra especialidad como le ha pasado a la Medicina Interna, que casi se ha quedado vacía de contenido, porque los internistas cada uno ha tirado por un lado y han hecho su especialidad de espaldas al resto. Nosotros lo que pretendemos es que lo mismo que está reconocida la Neonatología y la Psiquiatría infantil, tienen que estar todas las especialidades pediátricas'.
El presidente de la AEP considera que sería bueno que salieran plazas de Pediatra general y plazas de especialista en Pediatría, de tal manera que el primero tuviera cinco años de formación y el segundo dos años de Pediatría general y tres más de especialización. Por ejemplo, 'una persona quiere ser cardiólogo infantil, entonces realiza dos años de Pediatría general y tres año de Cardiología pediátrica, y acaba con cinco años con un título de cardiólogo infantil'.
Esta idea, que Delgado quiere consensuar en el seno de su Sociedad Científica, precisaría de adjudicación de plazas en aquellos hospitales que tengan capacidad docente para enseñar la especialización, 'pero cada año el Consejo Interterritorial de Salud debería sacar plazas específicas en este sentido, que no serían muchas'. Además, el doctor Delgado recuerda que existe un 'déficit' de pediatras en España, hay muchos niños que los están viendo médicos de familia'. A su juicio, 'eso es una tentación en la que el Ministerio y las comunidades autónomas no deben caer. Los niños y los adolescentes en España los tienen que ver los pediatras'.
Por su parte, Miquel Vilardell, presidente de la Comisión Nacional de Medicina Interna, entiende que es una 'barbaridad' señalar que su especialidad está perdiendo contenido. 'Creo que la Medicina Interna está fuerte en este momento porque ha sabido adaptarse a las nuevas necesidades asistenciales, sobre todo en nuevas unidades de atención como son unidades de corta estancia, unidades de diagnóstico rápido, coordinación con Primaria, hospitalización domiciliaria..., aparte de haber profundizado en unidades específicas como enfermedades sistémicas autoinmunes, unidades con pluripatología, y creo que el internista ha sabido encontrar su hueco en unidades con enfermos pluripatológicos, y que trabaja en una especialidad muy consolidada. Yo no veo ningún temor en cuanto a Medicina Interna como tal'.
Si habrá nuevas especialidades que salgan de la Medicina Interna 'ya se verá, pero en principio no parece que los vientos soplen en ese sentido, sino más bien hacia la capacitación, en emergencias medicas o en enfermedades infecciosas, por ejemplo'.
Apartarse de los corporativismos
El futuro de las especialidades pasa, a su juicio, por dar en la clave de la troncalidad que agrupe a varias especialidades, médicas, por un lado, y quirúrgicas, por otro. 'Tiene que haber un gran debate, una gran generosidad por parte de especialidades médicas y quirúrgicas, dejarnos de corporativismos, y evidentemente partir de un gran tronco común de Medicina desde el que salga el resto de especialidades médicas, entre ellas los internistas, y todo ello con permeabilidad entre las disciplinas'.
Vilardell lamenta que se hayan dado 'muy poquitos pasos' desde la Administración en aras a la reforma de las especialidades, 'porque está puesto encima de la mesa pero nunca ha habido reuniones para tocar este tema en profundidad'. El presidente de la Comisión Nacional de Medicina Interna insiste en que 'si no hay humildad y no hay generosidad en este campo, veo dificilísimo llegar a un consenso' entre las diferentes especialidades y entre las Sociedades Científicas que las avalan.
A su entender, es 'normal' que se dé una lucha entre especialidades 'porque no dejan de ser centros corporativos en los que cada especialista defiende su campo de acción, y tiene implicaciones de toda índole, incluida la laboral, con el número de plazas que pueden ocupar y que deben crearse, y eso significa poder, y es normal y lógico. Además, a nivel de la Medicina privada, compartir un mismo paciente varias especialidades puede llegar a convertirse en un auténtico problema, y el profesional especialista se comporta como una persona que defiende su corporación'. Cuando no se da el necesario 'consenso y acuerdo debe ser la Administración la que imponga unas pautas de cómo debe ser la Medicina en el futuro y cómo deben estar formados sus profesionales'.
Además, el presidente de la Comisión Nacional de Medicina Interna subraya que nos encontramos en este país actualmente con que el número de profesionales médicos probablemente dentro de unos años falten, 'y esto será otro factor añadido importante de debate encima de la mesa, por lo que a lo mejor vamos a complicar mucho la vida a nuestros profesionales y tendremos que dar capacitación a profesionales de otros países porque no los encontraremos aquí'.
¿Cardíacos o torácicos?
España ofrece también una particularidad respecto a la UE en las especialidades. Aquí existen la cirugía torácica y la cardíaca como dos áreas distintas, mientras que en la mayoría de los países de nuestro entorno no se da esa diferencia y ambas están fusionadas. La Comisión Nacional de Cirugía Cardiovascular entiende que debe haber una unión entre la Cirugía torácica y la cardíaca 'de manera que se llame Cirugía cardiotorácica, el problema que tenemos es que llevamos ya una década trabajando con la Administración, con el ministerio de Sanidad y el de Educación, que son favorables a esta fusión, pero hay un problema de negativa por parte de los cirujanos torácicos', explica José Manuel Revuelta, presidente de la Comisión Nacional de Cirugía Cardiovascular.
En su día, los profesionales de 'cardio', en torno a los 300 ejerciendo en España, ya llegaron a un acuerdo con los cirujanos de la especialidad de Angiología y Cirugía vascular, pero ha sido imposible hacerlo con los de torácico, especialidad que reúne a 200 profesionales.
'La formación de los residentes en España es modélica, porque el sistema MIR es modélico, sin embargo, estamos viviendo muchas reminiscencias del pasado. Aquí por motivos personales se dividió la torácica y la cardiovascular cuando en realidad forma un todo, porque nosotros operamos en el tórax, nadie nos puede quitar ese nombre. Pero el problema es mucho más serio que todo eso. A parte de la unión fisiopatológica del pulmón y el corazón, el problema es que los cirujanos caridovasculares españoles comprueban realmente impotentes cómo sus títulos oficiales no son aceptados en la UE, mientras que un inglés, por ejemplo, puede homologar aquí su título como torácico cuando a lo mejor en lo que se ha formado es en cardíaca', añade este cirujano.
En la actualidad, la formación que reciben los torácicos en Cirugía cardíaca es de tres meses, y a la inversa, 'y con eso no va a ningún lado'. El Tribunal de Justicia de las Comunidades Europeas ya dictaminó en mayo de 2002 que España no ha adaptado correctamente su derecho interno a la Directiva Comunitaria del año 2001, sobre reconocimiento de títulos. Muy al contrario, el Real Decreto 1171/2003 no reconoce la Cirugía cardiovascular. 'Que con el sistema MIR tenemos, que los tribunales de Justicia de la UE y la propia directiva comunitaria nos tenga que decir que estamos haciéndolo fatal, yo creo que ahí la Administración tiene que tomar las riendas de una vez por todas', reclama Revuelta.
En este aspecto, desde el Consejo Nacional de Especialidades 'vemos que hay que llegar a alguna situación distinta, porque la especialidad de Cirugía cardiovascular es reconocida sólo en España, y lo lógico es que pasen a fusionarse ambas especialidades y que tuvieran la denominación de cardiotorácica', opina Alfonso Moreno.
Consenso
'Probablemente, esa fusión 'prosigue' requiere un tronco común para las dos especialidades que es el tórax, un tronco común, pongamos dos o tres años, y unas ramas especializadas en torácica y cardiaca de dos tres años'. Moreno reconoce que 'muchas veces, el cambio de lo que está muy arraigado no es fácil, cuesta. Además, en las instituciones sanitarias esa diferencia sigue existiendo y sigue habiendo Departamentos de Cirugía torácica, por un lado, y de Cirugía cardíaca, por otro'. 'Uno cree que el cambio puede no ser siempre beneficioso, pero ésta es una impresión personal', señala el responsable del Consejo Nacional de Especialidades Médicas. De todas formas, Moreno asegura que 'lo que quiere la Administración es no hacerlo por Real Decreto, sino proceder directamente a la fusión, por lo que se requiere un consenso y, para ello, se está hablando con las dos Comisiones Nacionales'.
Una situación similar ocurre con los intensivistas, una especialidad que no existe en Europa, donde estos cuidados los proporcionan y son asumidos por aquellas especialidades de las que emanan los mismos.
Revuelta, que lleva 14 años al frente de la Comisión Nacional de la especialidad, no obstante, se muestra 'optimista' y destaca que hasta el programa formativo se hizo de forma conjunta con los cirujanos torácicos, algo que se plasmó en un documento firmado en el Ministerio de Sanidad, aunque, posteriormente, se echaron atrás. Sin embargo, y a su juicio, la tarea ya está hecha, 'por tanto, ahora no es problema de volvernos a reunir, yo imagino que la Administración querrá que lo hagamos, y volvernos a reunir es marear la perdiz, y es momento de que los dirigentes responsables de este tema tomen cartas en el asunto'.
Como un anticipo de esa posible fusión, ya en el año 2004, en el mes de junio, la Sociedad Científica decidió por unanimidad adoptar el nombre de Sociedad de Cirugía Torácica y Cardiovascular. Su presidente, Ignacio Moriones, señala que el camino de la especialidad es el de la troncalidad torácica y cardiovascular. 'La formación será con una base mucho más amplia, puesto que es realmente corazón y pulmón y eso beneficiará a los médicos residentes y es importante de cara al ejercicio posterior', tal como apunta. Y eso, con independencia 'de que luego cada uno lleve su línea de capacitación'. Un segundo capítulo que podría ser más conflictivo sería el de la 'organización de los hospitales y de los servicios, pero eso ya viene dado por las voluntades políticas de cada comunidad y de cada hospital y por las necesidades técnicas'. El doctor Moriones confía en la 'sensatez y, sobre todo, en el sentido de realidad porque no se puede ir contra los tiempos ni contra criterios de formación más amplios para los futuros profesionales'.
El presidente de esta Sociedad Científica recalca que al debate de la fusión de las dos especialidades se llega tras ocho años de contactos entre ambas partes, 'y al final lo cierto es que los torácicos rompieron un poco la baraja o pensaron que ese camino no les convenía'. 'No sé si se llegará a un acuerdo 'añade Ignacio Moriones' lo que sí creo es que las cosas llegarán de alguna forma solas, es decir, impuestas por las circunstancias y por la legislación europea y la LOPS. Es mejor ser protagonista de lo que va a venir que te lleguen las cosas hechas'.
Troncalidad pura
Tomás Palomo, presidente de la Comisión Nacional de Psiquiatría, cree que aún pasarán varios meses hasta que se constituyan todas las nuevas comisiones. 'Nuestro planteamiento es realmente de cinco años, o sea, aumentar un año más con la troncalidad de la Psiquiatría, en la cual hubiera tres años comunes y dos años de subespecialidad, aunque no podemos llamarlo estrictamente así, sino que sería profundizar en algún campo', indica, pero 'el hecho de que todavía no se vayan a desarrollar las troncalidades en general en ninguna de las especialidades hace, por tanto, retrasar este planteamiento'.
Coincidiendo con el doctor Revuelta, Tomás Palomo cree que Psiquiatría debe ser troncalidad por sí sola, 'además de Cirugía y de Medicina'. 'No podemos tener a un futuro psiquiatra estando dos años, o los años que fueran, en Medicina Interna y luego dedicar solamente dos o tres años a lo que es la especialidad', opina. Cuando todo este proceso esté en marcha, 'se da más opción a los intereses individuales, partiendo de un denominador común obligatorio existe la opción de poder un poco perfilar lo que a uno más le gusta, para lo que tiene más vocación o interés dentro de la Psiquiatría'. Según Palomo, en la nueva ordenación 'tendría que haber programas longitudinales a lo largo de toda la residencia, como sería la psicoterapia, que iría desde el principio hasta el final siguiendo a algunos pacientes, o como la investigación'.
Palomo insiste en que la Psiquiatría tiene una identidad diferente, 'la forma de abordar al paciente psiquiátrico es claramente diferente que el de otras especialidades médicas, aquí el comportamiento, la interacción ambiental, social, etcétera, son peculiares, diferentes, respecto a otras ramas de la Medicina'.
Con respecto a las áreas de capacitación, en Psiquiatría, 'por su carácter troncal, serían diferentes a otras especialidades pero, por ejemplo, sí que es muy importante el conocimiento psiquiátrico de los pacientes en general en Medicina en cualquier especialidad, pero de una manera especial en pediatría con el desarrollo del niño, y ahí es muy importante que el pediatra tenga conocimientos psiquiátricos y el psiquiatra saberes pediátricos'.
Troncos comunes
Fernando Pérez Escamilla, vicepresidente de la Sociedad Española de Medicina General, entiende que 'evidentemente la separación a partir de sexto de carrera totalmente independientes de todas las especialidades, no parece que se sostenga, por lo que está claro que la troncalidad debería existir'. Algunas voces han apuntado la posibilidad de fusión de la Medicina de Familia con la Medicina Interna, y a mí me parece que eso no debería ser. Otra cosa distinta es que tenga aspectos comunes troncales como puede ser en materia de exploración, diagnóstico, enfermedades frecuentes. No porque tenga un paciente pluripatológico de 65 años en mi consulta tengo que pensar que corresponde necesariamente a Medicina Interna'.
A su juicio, no hay que perder de vista que 'la Medicina general es la base de todas las especialidades médicas, entendiéndolo como práctica dentro de la patología frecuente, que no tiene complicaciones graves. Y luego, además, la Medicina general lleva el añadido, dentro de lo que es la especialización de Medicina de Familia, de todo lo que es el campo de la prevención'.
'Todas las especialidades deberían tener un año por lo menos de Medicina general. Esto yo lo he notado muchísimo, y la mayoría de los especialistas que tiene ahora más de 50 años, casi todos han practicado la Medicina general en algún momento en sus comienzos, y a todos se les nota. Y los de menos edad se limitan a su especialidad pero saben poco del resto. Yo sé más de Urología de lo que sabe, por ejemplo, el endocrino'.
Según Pérez Escamilla, 'no hay que obsesionarse en formar al médico de A.P. en la sofisticación de las especialidades médicas, sino que hay que darle la formación de las especialidades médicas en aquel campo en el que hay mayor frecuencia y mayores complicaciones, pero no entrar en lo infrecuente'. El vicepresidente de SEMG se muestra algo pesimista respecto al futuro de las especialidades y su rediseño, 'porque todo el mundo mira demasiado a su especialidad, empezarán las rivalidades internas, y no se tiene desde el Ministerio una visión integral de conjunto, y al menos la Medicina general debería estar presente en todas las especialidades en mayor o menor medida'.
Aunque, según Alfonso Moreno, cuando todo el proceso esté en marcha 'lo más probable' es que se mantengan las especialidades existentes, con una formación troncal de un mínimo de dos años tal y como manda la LOPS, quizá, para entonces, ya se haya resuelto la petición de los profesionales de urgencias, que reclaman la especialidad propia y se niegan a ser sólo un área de capacitación específica a la que se llegue desde otras ramas de la Medicina. 'Al final, el Ministerio tendrá que admitirlo', señala Tomás Toranzo, vicepresidente de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES), 'porque de hecho, cuando eran oposición, presentaron una proposición no de ley defendiendo la especialidad'. Al menos siete países de la UE, entre ellos Reino Unido, cuentan con las urgencias como especialidad propia.
'Ser área de capacitación no es que no nos sirva a nosotros, es que no le sirve al Sistema Nacional de Salud. ¿Quién ejerce cinco años de especialidad para después dedicarse dos años a formarse específicamente en urgencias? Si se incluye en la programación MIR, el Ministerio sabrá cómo planificar las plazas que necesita', dice Toranzo, 'porque nadie duda que no se puede estar ejerciendo en urgencias sin una formación específica'.
La reforma de las especialidades debe partir, en opinión de expertos, de una visión integral de conjunto
Opinión, sin embargo, que no es compartida por la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), desde la que se sostiene, según declaraciones recientes de su vicepresidente, el doctor Asensio López, que la mayoría de los profesionales que ejercen en los Servicios de Urgencias 'ya disponen de una especialidad (internistas, cardiólogos, médicos de familia,...). Para esta Sociedad Científica, se trata, sobre todo, de un problema administrativo, más que otra cosa, y 'lo que las Administraciones tendrían que hacer es facilitar la formación necesaria y la especialización específica de los profesionales que trabajan en dichos servicios y que es lo que exige la Unión Europea', concluye este médico de familia.