La idea de un incentivo como reconocimiento económico del resultado alcanzado no ha triunfado en el ámbito de la Atención Primaria. El antiguo Insalud ligó hace unos años un incentivo económico directo a los resultados obtenidos en la prescripción de medicamentos genéricos (EFG), cuando éstos apenas se recetaban, lo que supuso un impulso a la implantación de los mismos. Sin embargo, al año siguiente este incentivo se vinculó con otros indicadores y el crecimiento de la implantación de EFG se desaceleró.
Para que un incentivo individual resulte efectivo, es decir, para que aumente la productividad del trabajador, es necesario que reúna ciertos requisitos:
1.Debe ser conocido previamente a la actividad a realizar y al resultado que se va a evaluar. no se puede fijar a posteriori. Demasiadas veces pactamos los 'contratos de gestión' tres meses antes de que se cierre el período de evaluación, haciendo el incentivo inútil.
2.Ha de establecerse en función de unos resultados medibles de forma objetiva, no dependientes de la subjetividad del evaluador.
3. El resultado que se evalúa debe depender individualmente del trabajador evaluado. Los 'factores externos' que influyan sobre él deben ser iguales (o semejantes) en todos los profesionales evaluados.
4. Será preferentemente pactado con los profesionales. Hay que saber qué quieren los trabajadores, no sólo lo que la empresa está dispuesta a dar.
5. Puede ser o no económico. A menudo, unos días libres incentivan más que un sobresueldo.
6. Si es monetario, ha de ser diferenciado del sueldo fijo, y cuantitativamente relevante para el trabajador. Esto implica que represente un porcentaje sobre la nómina que suponga un incremento significativo de ésta.
7. Ha de establecer diferencias entre los distintos trabajadores de igual categoría. si todos cobran lo mismo es una subida lineal, no un incentivo. Incluso, puede llegar a ser desincentivador.
En el centro de salud San Juan de la Cruz, situado en la localidad madrileña de Pozuelo de Alarcón, hemos puesto en marcha un programa de reparto de incentivos procurando conjugar todos estos criterios. A continuación se describe la experiencia y el método que estamos empleando y los resultados obtenidos (1) en 2002.
Objetivos y descripción
de la experiencia
Se trata de establecer un sistema de reparto de incentivos económicos no uniforme entre los profesionales de un Equipo de Atención Primaria (EAP), en función del grado de cumplimiento de los objetivos del año definidos en el 'Contrato de Gestión' o 'Pacto Asistencial', de forma que resulte realmente un aliciente.
Para percibir incentivos son precisos unos requisitos previos establecidos por la Gerencia de Atención Primaria: que el centro haya cumplido los objetivos globales pactados con ésta. que el profesional suscribiera a nivel individual el contrato de gestión. y que hubiese trabajado al menos 90 días del año evaluado dentro del Área Sanitaria. En el EAP, objeto del estudio, reunían estos requisitos 21 médicos de familia (MF), 4 pediatras, 14 enfermeras de adultos, 2 enfermeras de Pediatría, 1 auxiliar de clínica, 9 auxiliares administrativos y 2 celadores.
Para realizar la distribución, se empezó por realizar un reparto 'cuasi-lineal' virtual del total disponible para el EAP, siguiendo los criterios mínimos de la gerencia (en adelante me referiré a este reparto como 'lineal'). Se utilizó el número de días trabajados por cada profesional durante el año (el descanso maternal y la incapacidad por accidente laboral o enfermedad profesional se computaron como tiempo trabajado), un incremento del 10 por ciento para responsables de enfermería, de la unidad administrativa y coordinador, y un coeficiente para cada categoría profesional (médico x3, enfermería x1.86, auxiliar administrativo y de enfermería x1.08 y celador x1) que se relaciona con su retribución salarial. Con esto se obtuvo una cantidad asignada a cada profesional.
Posteriormente, se agrupó en seis bolsas para cada una de las seis 'categorías' de profesionales que se definieron en función de que realizaran las mismas tareas: MF, pediatras, enfermeras de adultos, enfermeras de Pediatría, auxiliar de clínica y unidad administrativa (auxiliares administrativos y celadores). Para ello, se sumó lo que correspondía a los trabajadores de cada categoría linealmente.
A continuación, se redistribuyó cada una de las bolsas entre los trabajadores de cada categoría según criterios 'no-lineales'. Éstos valoraban el grado de cumplimento de objetivos mediante la evaluación y ponderación de determinados indicadores, comparando entre sí a los profesionales de igual categoría. En el caso del auxiliar de clínica, por ser sólo uno, cobró la totalidad de la bolsa de su categoría. esto es, lo que le correspondía en el reparto lineal inicial.
Para médicos de familia, pediatras, enfermeras de adultos y de pediatría se establecieron los siguientes indicadores del grado de cumplimiento del pacto asistencial:
' Uso racional del medicamento (URM): se evaluó la calidad de prescripción de cada unidad básica asistencial (UBA), formada por el médico titular o pediatra y su enfermera, con los criterios del Servicio de Farmacia del Área de Atención Primaria. Se incluyeron 14 ítems: porcentaje de prescripción de genéricos, de fármacos nuevos que no suponen mejora significativa (grupo C), hipolipemiantes de elección, antiinflamatorios de elección, benzodiacepinas, antagonistas de receptores de angiotensina II, precio de cada dosis de inhibidor de bomba de protones... entre otros. Se valoró calculando la desviación de cada uno de estos datos respecto de la media aritmética del centro: quien igualó la media tuvo 1 punto, si lo mejoró en un 20 por ciento puntuó 1.2, y si le faltó el mismo porcentaje puntuó 0.8. sumándolos se obtuvo un solo coeficiente para cada UBA.
(ver Tabla 1).
' Cartera de servicios: se evaluaron las actividades de cada UBA en los pacientes adscritos a su cupo en cada uno de los servicios de la cartera, y se multiplicó por el valor técnico que asignaba el Insalud a cada uno. Se calculó qué porcentaje respecto de la actividad total del centro suponía, y sumán-
dolos se obtuvo un solo coeficiente por cada UBA.
El reparto de la bolsa de cada estamento fue el siguiente:
' Para médicos y pediatras, se repartió un 30 por ciento según URM, un 30 por ciento por cartera, y un 40 por ciento de forma lineal.
' Para enfermeras de adultos y de pediatría, un 5 por ciento según URM, un 30 por ciento por cartera y un 65 por ciento lineal.
Los tres apartados se modulaban según los días trabajados de cada profesional.
Para los miembros de la unidad administrativa, se valoró el grado de cumplimiento de la responsabilidad específica propia que le había sido asignada a principios de año: responsable de tarjeta sanitaria, de derivaciones a Especializada, de archivo de historias clínicas, de cita previa, etc... a juicio del equipo de coordinación del centro. Este criterio, por ser de evaluación subjetiva, repartió solamente el 20 por ciento de lo dotado para la unidad administrativa. El otro 80 por ciento se distribuyó de forma lineal. Ambos criterios fueron modulados según los días trabajados.
Otras correcciones realizadas fueron:
' A los profesionales suplentes se les aplicaron los mismos coeficientes del titular suplido, o la media ponderada si suplieron a varios compañeros, siempre que trabajasen al menos 90 días.
' Algunos suplentes que trabajaron en el centro menos de 90 días habían trabajado en el Área Sanitaria más de 90 días, con lo cual les correspondía percibir incentivos. En estos casos se calcularon en función del profesional suplido y los días trabajados en el centro. Sus datos se presentan agrupados por ser de escasa cuantía.
' Un plus del 10 por ciento de su categoría a coordinador, responsable de enfermería y de la unidad administrativa.
' Se corrigió el coeficiente de 'días trabajados' de forma que a los médicos de cupo del sistema tradicional y reducciones de jornada se les consideró una mengua proporcional a su horario.
Resultados obtenidos
Se repartieró un total de 30.662 euros entre 53 profesionales, con la distribución por estamentos que se refleja en las Tablas 2 a 6. No se incluye tabla para el auxiliar de clínica, ya que al ser un profesional único cobró de forma lineal (400 euros). Sólo se reflejan los profesionales que trabajaron más de 90 días.
Las diferencias más grandes obtenidas entre empleados con un número de días trabajados semejante (más de 360) fueron desde 920 hasta 1480 euros en la categoría de médicos, desde 558 hasta 799 euros en la categoría de enfermería, y desde 445 hasta 263 euros entre los administrativos. Algunas diferencias mayores son debidas a ausencias por incapacidad laboral. Si nos centramos en la categoría de MF, donde se dieron las mayores diferencias, con tiempo trabajado semejante variaban entre +275 euores y '205 euros respecto de lo que les hubiera correspondido con el reparto lineal.
Las diferencias porcentuales dentro de la misma categoría, y con un número de días trabajados semejante, oscilaron entre el +21 por ciento y el '31 por ciento respecto de lo que les hubiera correspondido al aplicar criterios lineales.
Conclusiones
Conseguimos un reparto parcialmente no-lineal que en nuestro centro alcanzó desviaciones respecto del puramente lineal de hasta un 21 por ciento de desviación positiva y un 31 por ciento negativa en algún profesional, con diferencias de hasta 560 euros. No se trata de un sistema todo/nada, según se cumpla o no el objetivo. sino que pondera la desviación respecto del mismo. De esta manera, todos los profesionales participan en el incentivo dado que 'el equipo' ha cumplido los objetivos globales. Las desviaciones individuales obtenidas coinciden con la percepción subjetiva del equipo de coordinación sobre la actividad de los profesionales.
Utilizamos muchos datos, con lo que se atenúan los sesgos (hay quien hace muy bien algo a costa de olvidar otras cosas). Sin embargo, esto hace que sea muy costosa su elaboración y los ajustes continuos.
Siempre compara profesionales de la misma categoría y ámbito (adultos o niños). En enfermería considera los resultados de farmacia (en nuestro centro suministran la receta de crónicos) en un cierto porcentaje, y sobre todo en los resultados de cartera de servicios.
Para los administrativos, el modelo aún no ha encontrado un buen indicador objetivo con el que vincular los incentivos, y se usa una evaluación subjetiva. Próximamente, esperamos incluir un indicador de actividad (número de cita dadas, número de historias clínicas tramitadas, citas con especialistas...) que se ponderará según el tiempo que se emplea para cada una de ellas.
El sistema es mejorable y adaptable a la circunstancia de cada centro. Se pueden variar los porcentajes que se reparten asociados a cada indicador. En general, nuestro modelo es complejo y genera pocas diferencias absolutas, ya que normalmente se distribuye poco dinero. Pero las diferencias son objetivas. Supone el inicio en un camino para mejorar el reparto.
Sin embargo, la pregunta clave sigue sin responderse. ¿Incentiva? Como medida indirecta diremos que tras el primer año de implantación del reparto variable, se ha pasado de cuatro profesionales que no firmaron el Contrato de Gestión (10 por ciento) a que lo hayan suscrito todos. Estimo que la manera de conseguir un sistema de incentivación efectivo pasa por la flexibilización del incentivo: de nada sirve dar un poco más de dinero a quien quiere días de docencia, o mejoras en las condiciones laborales, o simplemente más días de asueto. Es necesario preguntar a los profesionales qué quieren, y a la organización qué pretende de ellos, y armonizar ambas pretensiones.
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Este artículo ha sido elaborado a partir de la Comunicación en panel 'Reparto no lineal de incentivos en un centro de Salud'. presentada en el último congrero de la semFYC, en Barcelona.
Bibliografía
1. Reparto no lineal de incentivos en un centro de salud. León Vázquez F, Cano Jiménez MJ, Rodríguez Viadas Y, Diaz Holgado A. Aten primaria 2003. 32 (Supl 1): 183.