De antiguo es sabido que no hay atención sanitaria sin riesgo'. Esta premisa, incluida en la presentación de la Jornada Científica sobre Calidad y Seguridad del Paciente que organizó el Ministerio de Sanidad y Consumo en mayo de 2006 con Elena Salgado aún como titular, asumía como imprescindible conocer cuáles son esos riesgos y evitar los evitables en el sistema sanitario español. En el marco de esta Jornada, se presentó el primer informe ENEAS, Estudio de Efectos Adversos en Atención Sanitaria del MSC, que identificó como segundo tipo de efecto adverso por frecuencia a la infección nosocomial, situada en el 25,3 por ciento del total de estos efectos. Un 56,6 por ciento de estas infecciones fue considerado evitable, es decir, con posibilidades de prevención y/o de actuación clínica para su mejora, tal y como indica Jesús Aranaz, director del estudio y experto colaborador de la Agencia de Calidad del MSC. Dos años después y en lo que al primer nivel asistencial se refiere, los días 13 y 14 de diciembre se celebró en Madrid la III Conferencia Internacional de Seguridad del Paciente, marco en que se presentó el primer Estudio sobre los efectos adversos en Atención Primaria (APEAS), dirigido igualmente por Jesús Aranaz y que estableció que el 70 por ciento de los efectos adversos son evitables, proporción que aumenta a medida que es mayor su gravedad (80 por ciento).
El desarrollo de las infecciones nosocomiales influye en la morbilidad, mortalidad y costes (más días de hospitalización, mayores costos de tratamiento) que pueden ser evitables. En España, el estudio EPINE (Evolución de la Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en los Hospitales Españoles) elaborado por la Sociedad Española de Medicina Preventiva y Salud Pública e Higiene (SEMPSPH) es el encargado de la recogida de datos para la vigilancia epidemiológica de este tipo de infecciones hospitalarias. En él participan más de 250 hospitales de todos los niveles y de todas las Comunidades Autónomas. La evolución de este estudio desde 1990, fecha en que se elaboró por primera vez, hasta 2006 denota un descenso del 1,97 por ciento en la prevalencia de estas infecciones en los hospitales españoles en estos 17 años de investigación. Según ha explicado a EL MEDICO el presidente de la SEMPSPH, Joaquín Fernández-Crehuet, la reducción de la prevalencia de este tipo de infecciones confirma que su control va en buena dirección.
Recientes estudios constatan que más de un 55 por ciento de las infecciones adquiridas en los establecimientos sanitarios pueden ser evitables
La vigilancia epidemiológica es considerada el pilar en la prevención de dichas infecciones y, según la OMS, debe ser un proceso circular de cuatro fases: ejecución de la vigilancia (definición de metas y recolección de datos), retroalimentación y divulgación (análisis, interpretación, comparación y discusión de datos), prevención (decisiones y medidas correctivas) y evaluación del efecto de las infecciones nosocomiales por medio de vigilancia u otros estudios.
Según el catedrático de Medicina Preventiva de la Universidad de Jaén, Miguel Delgado, la vigilancia per se, sin ningún mecanismo adicional, evita el 33 por ciento de las infecciones nosocomiales y permite monitorizar el proceso y la eficacia de las medidas de intervención empleadas. En España, la SEMPSPH en compañía de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) y del Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) elaboraron, en junio de 1999, un documento de consenso sobre recomendaciones y recursos necesarios para un programa de control de la infección nosocomial en los hospitales españoles. Jesús Aranaz, por su parte, considera las infecciones nosocomiales como un problema cada vez más importante en la asistencia sanitaria y establece varios factores que hacen a los pacientes más vulnerables y provocan un incremento del riesgo asociado a los cuidados: la complejidad de la asistencia sanitaria tanto en las técnicas de práctica clínica como en la propia organización y la prolongación de la esperanza de vida. El ENEAS ya puso de manifiesto que tener más de 65 años multiplica por 2,5 el riesgo de sufrir un efecto adverso y el EPINE muestra cómo la edad media de los pacientes ha pasado de 50 a 58 años en los últimos tres lustros.
Las infecciones más frecuentes en A.P. son de origen comunitario y sólo algunas precisan de ingreso hospitalario
Marcio Borges, coordinador del Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas (GTEI) de la SEMICYUC, avala la eficacia de las medidas de control tomadas desde las autoridades, aunque recalca el inmenso esfuerzo educacional necesario para que se lleven a cabo, por muy eficaces y viables que sean económicamente. Según el servicio y el tipo de pacientes hay políticas más o menos eficaces, apunta Borges, y sostiene que, por ejemplo, el fomento de la formación continuada es un proceso que varía inmensamente según hospitales y las comunidades autónomas que presentan diferentes grados de cumplimiento.
La UCI, principal foco
de infección
La atención intensiva es el área con mayor presencia de estas infecciones, según el EPINE, por delante del área quirúrgica con una prevalencia casi cuatro veces mayor. Esta relevancia sitúa a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en el principal punto de mira de investigadores. Marcio Borges, coordinador del GTEI-SEMICYUC, explica esta peculiaridad de la UCI a través del mayor número de factores de riesgo de la unidad: más catéteres, más tubos para ventilación mecánica, pacientes más graves y con mayor número de intervenciones. La prevalencia de infecciones nosocomiales en la UCI es más bien estacionaria, según Borges, que indica que aunque haya más enfermos graves en la actualidad en los hospitales las cifras no han cambiado mucho. El último EPINE, sin embargo, refleja un ligero crecimiento que sitúa a las infecciones respiratorias en primer puesto con un 21,47 por ciento de prevalencia, por delante de las urinarias (primeras en prevalencia hasta 2002) con un 20,85 por ciento. Jesús Aranaz, como especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública, atribuye esta disminución de la infección del tracto urinario a la introducción de los sistemas de drenaje cerrados en casi la totalidad de los hospitales, y elogia que la aplicación de medidas preventivas identificadas por los estudios de vigilancia haya tenido su efecto.
Marcio Borges asocia el desarrollo de infecciones nosocomiales de carácter respiratorio con un aumento de la estancia hospitalaria y de los costes, mayor morbilidad y en algunos casos con el hecho de que se pueda comprometer la vida del paciente. La mortalidad asociada a las infecciones respiratorias graves es un hecho descrito en múltiples estudios científicos, mientras que la mayoría de las infecciones urinarias adquiridas en el hospital presentan una cierta morbilidad, pero una muy baja mortalidad, tal y como indica el experto.
Conocer la dimensión del problema es, según esta Sociedad Científica a la que representa, requisito imprescindible para establecer medidas preventivas que conlleven a su disminución e idealmente a su desaparición. Entre estas medidas, Borges destaca poder aislar de forma preventiva a los enfermos con factores de riesgo o reciente hospitalización colonizados por patógenos multirresistentes, de tal manera que se pueda evitar el contagio a otros pacientes, controlar las tubuladuras de los respiradores, en enfermos sedados mantener al paciente ligeramente incorporado, etcétera.
La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) califica la neumonía nosocomial como la infección hospitalaria que presenta mayores índices de morbilidad y mortalidad y es también la que determina que los pacientes que la presentan vean prolongada su estancia hospitalaria. El conocimiento de los factores de riesgo asociados con este proceso puede disminuir la probabilidad de adquirir la infección mediante ciertas intervenciones. En lo relativo a este tipo de infecciones, Aranaz explica que están asociadas a factores de riesgo tanto intrínsecos (edad, comorbilidad) como extrínsecos al paciente (ventilación mecánica, sonda nasogástrica) por lo que a veces es más difícil de prevenirlas. Fernández-Crehuet, por su parte, señala tres grupos de medidas preventivas frente a las infecciones de carácter respiratorio: medidas orientadas a la educación del personal sanitario con programas de vigilancia epidemiológica; medidas destinadas a la interrupción en la transmisión de microorganismos mediante adecuadas técnicas de esterilización y desinfección de circuitos y respiradores, y otras que modifiquen los factores de riesgo relacionados con el huésped, y medidas posturales, de fisioterapia respiratoria, con la profilaxis de la colonización orofaríngea y gástrica, etc. Miguel Delgado atribuye, asimismo, la mayor relevancia alcanzada por las infecciones respiratorias de las vías bajas a su contribución a la mortalidad, ya que, junto a la sepsis nosocomial y a las infecciones quirúrgicas de órgano y espacio, son consideradas posibles responsables de la descompensación del paciente y de llegar a producir su muerte; además de al aumento de la estancia hospitalaria, que en las infecciones de vías urinarias es reducido, de 1 a 2 días, mientras que en las de vías respiratorias bajas puede superar fácilmente la semana. Según este catedrático, las medidas para prevenir la neumonía asociada al ventilador continúan siendo las empleadas comúnmente (reducir su uso a cuando sea estrictamente necesario, utilizar agua estéril en el enjuagado, eliminar cualquier tipo de condensación, no cambiar rutinariamente los circuitos de respiración y los humidificadores del paciente individual, etc.).
Manos limpias, superficies también
Aunque resulte obvio, la amplia mayoría de expertos consultados aseguran que la medida número uno en la prevención de la transmisión de infecciones es el correcto lavado de manos, antes y después de la manipulación de un paciente, subraya Miguel Delgado. En la infección nosocomial hay múltiples medidas de profilaxis, según Joaquín Fernández-Creuhet, presidente de la SEMPSH, que también asegura que de todas ellas, la higiene de las manos es la más importante. Marcio Borges, coordinador del GTEI-SEMICYUC, también considera la medida, aplicada correcta y metódicamente, como la más efectiva y barata. La propia OMS elaboró un documento en 2005 llamando la atención sobre la importancia de esta medida en la atención sanitaria. Esta Organización califica la higiene de las manos como medida primordial para reducir estas infecciones y argumenta que, aunque se trate de una acción sencilla, su incumplimiento entre los dispensadores de atención sanitaria representa un problema en todo el mundo. Fernández-Creuhet recuerda que la importancia de esta medida impulsó el programa lanzado por las autoridades que promueve la concienciación tanto del personal sanitario como de pacientes y familiares orientado hacia el aprendizaje de esta práctica y al uso de soluciones hidroalcohólicas. Beatriz Orden, presidenta del Grupo de Estudio de Infección en la Atención Primaria (GEIAP) de la SEIMC alude asimismo a esta medida preconizada por la Alianza Mundial y a otras que considera muy importantes y de eficacia probada: la esterilización del material sanitario y la desinfección de la piel, el drenaje urinario cerrado, los cuidados del catéter intravenoso, la técnica de 'no tocar' en curas de heridas, la profilaxis antibiótica prequirúrgica, los cuidados de los equipos de terapia respiratoria y por supuesto, la vigilancia epidemiológica.
Al margen de la preocupación de las Sociedades Científicas, las instituciones se han visto también interesadas en la prevención de este tipo de infecciones. El Ministerio de Sanidad y Consumo celebró en noviembre de 2006 la primera Conferencia Internacional en Seguridad de Pacientes: Retos y Realidades e el Sistema Nacional de Salud (SNS) de España, incluida en el Plan de Calidad para el SNS. La Conferencia supuso una declaración de apoyo del MSC al Reto presentado por la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente de la OMS, y la minimización de la infección nosocomial pasó a ser objeto de doble atención en el Plan de Calidad.
Por un lado, según apunta el colaborador de la Agencia de Calidad Jesús Aranaz, se han impulsado y evaluado, a través de convenios con las Comunidades Autó-nomas, prácticas seguras relativas a las infecciones nosocomiales, que propician la extensión de las acciones recomendadas por la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, extendiendo las medidas de manos limpias y cuidados seguros. Por otro lado, una segunda estrategia incluida en el Plan persigue mejorar la práctica clínica, documentando su variabilidad y analizando las causas, facilitando el desarrollo de procedimientos normalizados de trabajo y herramientas de gestión clínica que incluyan el uso de guías prácticas. En este sentido, la Dirección General de la Agencia de Calidad ha facilitado, a través de convenios para prácticas seguras y de los Fondos de Cohesión 2005-2007, el desarrollo específico de programas de higiene de las manos y de información y formación en seguridad de pacientes, entre otras medidas. En este sentido, el doctor Marcio Borges lamenta que la formación continuada en la prevención, los cursos de lavados de manos sigan siendo hechos más bien aislados y sin una referencia gubernamental definida, a pesar de que reconoce que en estos últimos dos años sí hay una tendencia desde el Ministerio en esta línea, referente también a la seguridad del paciente.
La mayoría de expertos apuntan a una correcta higiene de manos como la primera medida en la prevención de la transmisión de infecciones
Desde algunas comunidades autónomas también se han promovido acciones para la correcta higiene de manos como en la Comunidad de Madrid la publicación de la Guía de Buenas Prácticas para la Prevención y Control de las Enfermedades transmisibles en Atención Primaria, la Guía de Recomendaciones sobre Higiene de Manos y Uso de Guantes en Andalucía, la impartición de talleres formativos en Cantabria o Murcia que contempla la medida en su Programa de Seguridad del Paciente.
Junto a la limpieza de manos, la higiene de superficies que se tocan con ellas, tales como pomos de las puertas, interruptores, bandejas, grifos, barras, raíles de las camas o bombas de infusión, es determinante en la lucha contra las infecciones hospitalarias. Así lo indica un estudio llevado a cabo en el Hospital General del Sur en Glasgow (Reino Unido), tal y como recogía este medio en un artículo publicado el pasado 7 de noviembre. El Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) es el tercer patógeno más frecuente asociado a las infecciones nosocomiales en España, según el EPINE, y parece ser que estas superficies son más propensas a la contaminación con él, según el estudio británico. El documento de consenso elaborado por la SEMPSPH, la SEMICYUC y la SEIMC, señala que este microorganismo está presente en prácticamente la totalidad de los hospitales españoles y diversos estudios de prevalencia han mostrado aumentos en el porcentaje de resistencia por lo que, según sus recomendaciones, existe una importante oportunidad de mejora. Los autores del trabajo explican que se asocia la suciedad visible con las mayores tasas de SARM y el hecho de evaluar la higiene hospitalaria a través de lo que se ve no es aplicable a los riesgos microbiológicos y los microorganismos, que incluyen patógenos humanos como el SARM, no identificables a simple vista. La limpieza está aceptada ya como un factor importante en el control de los patógenos ambientales pero indican que se subestima el papel de las superficies cercanas al paciente que entran en contacto con las manos en la transmisión del SARM y otros patógenos.
En relación con las superficies de fácil contaminación y contacto frecuente con las manos, existe otro estudio también británico, impulsado por microbiólogos de la Universidad de Southampton, que ha mostrado la superioridad antibacteriana del cobre frente a otros metales. Los resultados del estudio recomiendan considerar el uso de este material para las superficies de contacto frecuente en los hospitales con el fin de ayudar a minimizar las contaminaciones cruzadas y así las infecciones. Según el profesor William Keevil, quien dirige el grupo de investigación microbiológica de la Escuela de Ciencias Biológicas de esta Universidad y lideró el estudio: 'los pomos de las puertas, los carritos de empuje, los contenedores, fregaderos y otro material de contacto frecuente en los hospitales y otras instalaciones públicas deberían ser los primeros susceptibles al uso de las aleaciones de cobre para ayudar a controlar la extensión de las infecciones'.
La indumentaria, en opinion de expertos, puede ser un vehículo de microorganismos, a tener en cuenta, a la hora del abordaje de este tipo de infecciones
Enemigos resistentes
La profilaxis antibiótica es la intervención más habitual en los casos de colonización bacteriológica. En este sentido, el presidente de la SEMPSPH, Joaquín Fernández-Crehuet, asegura que el uso indiscriminado de antibióticos tiene un considerable impacto al modificar la población mayoritaria de bacterias sensibles y favorecer el crecimiento de la población bacteriana resistente, además de su posible diseminación posterior. La relación causa-efecto entre el uso de antibióticos y la aparición de resistencias es compleja, manifiesta Fernández-Crehuet, pero existen numerosos estudios que la avalan. Por ello, el también catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Málaga recomienda, para prevenir su desarrollo, promover un uso responsable de los antibióticos. Miguel Delgado también alude a la abundante literatura científica que documenta que el uso irracional de los antibióticos (amplio espectro y duraciones inadecuadas) incide en el desarrollo de las resistencias bacterianas y puede dar origen a cepas bacterianas epidémicas multirresistentes. Marcio Borges, coordinador del GTEI-SEMICYUC, acentúa la causa-efecto del consumo de antibióticos con los perfiles de resistencia y resalta, sobre todo, los casos de tratamiento sin infección o de infección vírica con antibacterianos, los largos períodos de tiempo, su uso en profilaxis de forma incorrecta, el desajuste del tratamiento al de menor espectro posible, el uso abusivo en la calle y su empleo en otras escalas de la cadena alimenticia humana, que puede tener un inmenso impacto en la aparición de multirresisencia. Precisamente, el MSC lanzó una campaña de promoción del correcto uso de los antibióticos para 2007. Según el Ministerio, España se encuentra entre los países europeos de mayor consumo de antibióticos y, como consecuencia, de mayor porcentaje de cepas bacterianas resistentes. A modo ilustrativo, el MSC señala que un tercio de las cepas de Streptococo pneumoniae, responsable de la aparición de neumonías, son resistentes a penicilina, y el 60 por ciento de las cepas invasoras de Escherichia coli, bacteria responsable de muchas de las infecciones urinarias, son resistentes a la ampilicina, ambas infecciones más frecuentes dentro de las nosocomiales. Más de un 85 por ciento del consumo de antibióticos es extrahospitalario y de éste una gran parte lo ocupa el tratamiento de las infecciones respiratorias tanto en niños como en adultos, que en la mayoría de los casos no requieren tratamiento antibiótico al tratarse de infecciones víricas. Asimismo, el Ministerio apunta a que alrededor de un 30 por ciento del consumo de antibióticos en España se realiza sin que el tratamiento haya sido indicado por el médico. Tampoco es una situación extraña que sea el propio paciente o familiar el que demande del médico la prescripción de un antibiótico, especialmente en los casos de infecciones respiratorias que aparecen en niños.
Las consecuencias derivadas de la resistencia a antibióticos son múltiples, como recuerda la doctora Beatriz Orden, quien considera la resistencia antibiótica como un problema global, que precisa establecer estrategias a nivel local, regional, nacional e internacional que ayuden a combatir las resistencias o a minimizar su impacto y lamenta que España sea uno de los países europeos con mayor tasa de bacterias resistentes a los antibióticos, tanto en infecciones nosocomiales como comunitarias. Por su parte, Jesús Aranaz considera de interés ampliar los programas de vigilancia de microorganismos resistentes a Atención Primaria, puesto que cada vez es mayor su presencia en la comunidad. Al margen del EPINE y otros estudios para la vigilancia epidemiológica como el europeo HELICS, en el que participan hospitales de todos los países miembros de la Comunidad Europea, el proyecto MOSAR (Mastering Hospital Antimicrobial Resistance and its spread into the community), apoyado por la Comisión Europea, ha entendido el control y la lucha contra las bacterias resistentes como un asunto urgente de Salud Pública desde el primer nivel asistencial, dado el aumento de la proporción de estos patógenos a nivel mundial y la tendencia actual de la situación a empeorar. MOSAR es una red multidisciplinar en la que participan 12 laboratorios de investigación y cinco organizaciones de 9 países europeos, entre ellas el Institut d'Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), de la Generalitat de Cataluña. Los objetivos principales son contribuir a la generalización de patrones de las bacterias resistentes, el desarrollo de herramientas innovadoras para entender y predecir su emergencia y transmisión y la formación y diseminación de sus hallazgos.
La Atención Primaria no está
a salvo
En este momento, de acuerdo con lo expuesto por Aranaz, nos encontramos ante un proceso de revisión tanto de las definiciones operativas de infección nosocomial, que pasan a ser infecciones asociadas a los cuidados, como de los sistemas de vigilancia y control, que se extienden a la posthospitalización, a las consultas externas y a A.P. 'La Atención Primaria, primer punto de encuentro del paciente con el sistema sanitario, es el nivel asistencial más utilizado por la población, alcanzándose en España las cifras de frecuentación más elevadas de Europa. Por esta razón, hay ocasiones, afortunadamente controladas, en las que el paciente puede sufrir alguna lesión o complicación en su evolución, sin que por ello medie, necesariamente, error por parte de los profesionales. En términos técnicos se habla, en estos casos, de que el paciente sufre un efecto adverso' como señala el director del estudio APEAS. Hay muy pocos trabajos sobre efectos adversos en Atención Primaria, como señala Jesús Aranaz, y los que hay tratan parcialmente el tema, al centrarse en el error y no en el efecto adverso, consecuencia no sólo del error, sino también del fallo del sistema. 'Después de una revisión sistemática de la literatura científica, no hemos encontrado ningún estudio de tipo epidemiológico sensu estricto'. Los resultados del estudio elaborado desde el Departamento de Salud Pública, Historia de la Ciencia y Ginecología de la Universidad Miguel Hernández, que investigó en total 96.047 consultas de 48 centros de salud en 16 comunidades autónomas, indican que casi tres cuartas partes de los casos investigados (70,2 por ciento) podrían haberse evitado. Aunque la frecuencia de efectos adversos en A.P. es baja (se identificaron 2.059 alertas que correspondían a 1.932 consultas de todos los casos investigados) y predominan los de carácter leve, aquéllos con consecuencias más graves para el paciente son precisamente los que podrían haberse evitado con mayor probabilidad (80,2 por ciento), tal y como indica el APEAS. La prevención pues de los efectos adversos en A.P. se perfila como una estrategia prioritaria. Destacan como efectos adversos más frecuentes: náuseas, vómitos o diarrea secundarios a medicación, prurito rash o lesiones dérmicas reactivas a fármacos o apósitos, infección de herida quirúrgica y/o traumática y alteraciones neurológicas secundarias a fármacos, que acumulan un 44 por ciento de los efectos adversos.
Uno de cada cuatro efectos adversos en A.P. tiene origen en otro nivel asistencial. Cuando ocurre uno de estos efectos adversos, lo más habitual es que sea el propio médico general quien resuelva el problema, aunque requiera una nueva consulta, pruebas adicionales o tratamiento específico. La etiología de los efectos adversos es multicausal (uso de fármacos, comunicación, gestión y cuidados) y la consecuencia más común es un peor curso evolutivo de la enfermedad de base del paciente. Según los resultados del APEAS, una cuarta parte de los efectos adversos no precisó cuidados añadidos, otra cuarta parte tuvo que ser derivada a asistencia especializada y la mitad fue resuelta directamente en A.P. Dichos resultados apuntan a que no es para nada despreciable la infección asociada a cuidados en A.P. La elevada frecuentación del primer nivel asistencial, hace que aun siendo relativamente baja la frecuencia de efectos adversos, de manera absoluta sean numerosos los pacientes afectados. Como indica el director del APEAS, 'si generalizáramos los resultados al conjunto de la población, podrían verse afectados de media 7 de cada 100 ciudadanos en un año'.
A pesar de que apenas hay estudios de infección nosocomial en Atención Primaria, como recuerda Miguel Delgado, los pocos que hay documentan que también existen, pero en mucha menor frecuencia que en el hospital. La vigilancia epidemiológica tiene que hacerse en el domicilio del paciente y eso dificulta este tipo de investigaciones, según Delgado. La doctora Beatriz Orden, presidenta del GEIAP-SEIMC, señala que desde el aumento de la Cirugía Mayor Ambulatoria donde el tiempo de ingreso del paciente es muy corto y el seguimiento se realiza en el domicilio del paciente, se está empezando a implantar un sistema de vigilancia en varios hospitales españoles. Con la excepción de las infecciones postquirúrgicas de la herida en los procesos de alta precoz o Cirugía ambulatoria, las infecciones que más se documentan son celulitis o abscesos por el uso de técnicas invasoras en primaria, advierte el profesor Delgado, quien apunta que la literatura científica existente indica una proporción del 1 al 5 por ciento, cuando se investiga. Según Marcio Borges, las infecciones atendidas generalmente en A.P. son de origen comunitario y solamente algunas de ellas irán a urgencias de un hospital y necesitarán ingreso hospitalario.
La OMS ha hecho reiteradas advertencias sobre el incumplimiento del lavado asiduo de manos entre el personal sanitario
El doctor Carlos López Madroñero, miembro del Grupo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina General (SEMG), manifiesta, al respecto, que desde Atención Primaria se deben identificar bien las infecciones que vienen del hospital, a donde se tendrían que derivar de nuevo. Estas enfermedades suelen presentarse en los pacientes que salen del hospital con un alta asintomática y desarrollan la infección posteriormente. Es en estos casos donde se debe poner especial atención desde las consultas de Primaria. El doctor López Madroñero apunta como más frecuentes dentro de este tipo de infecciones las de carácter respiratorio, sobre todo neumonías, las de carácter sistémico y las de piel o tejidos blandos en heridas quirúrgicas. Ricardo Rodríguez Barrientos, miembro de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), recuerda, asimismo, que la definición de infecciones nosocomiales incluye aquéllas que se manifiestan después del alta hospitalaria. Es entonces donde el papel de Atención Primaria debe intensificarse en casos de posible sospecha diagnóstica. El doctor Rodríguez Barrientos sugiere, además, el paralelismo de las enfermedades transmisibles en Atención Primaria con las nosocomiales en los hospitales. En ellas considera la correcta higiene de manos como la primera medida fundamental, sobre todo en casos de Cirugía menor. El doctor Barrientos, integrante asimismo del Grupo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria, alude a la extensión del uso de cómodas soluciones alcohólicas que no precisan de secado, agua ni jabón; aunque asegura que igual de válido sería lavarse adecuadamente las manos con agua y jabón como se ha hecho siempre. La Guía de Buenas Prácticas para la Prevención y Control de las Enfermedades transmisibles en Atención Primaria, editada por la Comunidad de Madrid, califica la transmisión por contacto directo e indirecto como la vía más frecuente de circulación de infecciones nosocomiales y también del ámbito extrahospitalario. El documento argumenta que desde A.P. se puede intervenir en todos los eslabones de la cadena epidemiológica y sigue destacando la higiene conveniente de manos como primera medida, independientemente del uso de guantes, y en él se ofrecen las técnicas de lavado con agua y jabón, con soluciones alcohólicas y para Cirugía ambulatoria, con el fin de reducir la microbiota transitoria en las manos y al máximo la residente. También recomienda que pueda precisarse el lavado de manos entre tareas y procedimientos en el mismo paciente para prevenir la contaminación cruzada en distintas localizaciones. El doctor José Luis Cañada, responsable del Grupo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) considera necesario establecer una diferencia clara entre las infecciones de adquisición comunitaria y las nosocomiales, que insiste en descartar de la A.P.
Los médicos ingleses
se cortan las mangas
Precisamente, el pasado mes de septiembre se aprobó en el Reino Unido un código de vestir en los hospitales que obliga a los médicos al uso de batas de manga corta puesto que los puños son considerados focos de infección. La medida es según, Jesús Aranaz, una iniciativa que como otras muchas precisa de una evaluación en cuanto a su efectividad, dado que en la actualidad no hay evidencia disponible que avale su uso de forma taxativa y argumenta establecer una relación inequívoca de causa-efecto dificultará seguramente dicha evaluación. No obstante, parece una línea prometedora con la correspondiente adaptación a nuestra realidad, en palabras del colaborador externo de la Agencia de Calidad, cuyo impacto seguirán atentamente dado que el objetivo principal de la estrategia en seguridad del paciente del SNS es precisamente la incorporación de prácticas seguras en los centros sanitarios españoles. Marcio Borges señala que, para su generalización, son necesarios más estudios al respecto e insiste en que lo más importante es lavar las manos antes y después de evaluar un enfermo. Según este médico, muchas bacterias multirresistentes están durante largos períodos en las más diversas superficies, o colonizando la vía aérea o genital de un trabajador o incluso de un enfermo o familiar. Usar una bata de manga corta, si no se procede a un lavado correcto de manos, no servirá de nada, apunta Borges, y si se usa este tipo de vestimenta y se accede a zonas de enfermos aislados y no se adoptan las medidas oportunas (como emplear una bata estéril y luego retirarla e inutilizarla) estaremos ante potenciales portadores de dichos patógenos y pudiendo diseminar a otros enfermos, trabajadores, etc. Beatriz Orden considera también las medidas de prevención como el lavado de manos, la desinfección, el uso de material estéril, la técnica de 'no tocar' la herida, como las más eficaces y sostiene que si estas medidas adoptadas en el Reino Unido fueran muy eficaces ya se habrían adoptado a nivel internacional. Miguel Delgado sí que las considera correctas, especialmente, en la manipulación de pacientes de riesgo. Según el profesor, la bata normal impide el lavado de manos correcto y la parte final de la manga pueda ser vehículo de microorganismos. Ante la misma ordenanza británica, que prohíbe también el uso de joyas relojes y corbatas para evitar la propagación de infecciones hospitalarias, el catedrático de Medicina Preventiva recuerda que estas prácticas ya son comunes en la UCI y las cree oportunas puesto que este tipo de objetos personales no están nunca limpios. En cuanto a la nueva normativa, el doctor Ricardo Rodríguez Barrientos miembro de semFYC alude a la posibilidad de que se haya llegado a un nivel tan bajo de infecciones nosocomiales en Reino Unido que hayan querido ir más allá y dar el siguiente paso en su prevención. Precisamente, la guía elaborada por la Comunidad de Madrid para la prevención de enfermedades transmisibles en A.P. ya advierte de lo conveniente que es retirar pulseras, reloj y anillos dentro de otros aspectos referentes a la higiene de manos. López Madroñero, del Grupo de Enfermedades Infecciosas de la SEMG, califica la nueva normativa británica de un tanto exagerada en su aplicación en A.P., aunque no duda de su importancia en el trato de pacientes inmunodeprimidos.