José María Roel Valdés, especialista en Medicina del Trabajo y jefe del Sector de Enfermedades Profesionales del Gabinete de Seguridad e Higiene en el Trabajo de la Generalidad Valenciana, en su aproximación a la prevención de riesgos laborales en la Atención Primaria de salud, considera que la misma 'constituye un problema complejo, si tenemos en cuenta que nos enfrentamos a una situación sin modelos de referencia previos', lo que hace preciso revisar antes las características que reúnen las condiciones de trabajo en el sector de una forma global. Entre estas características, cabría determinar la localización urbana o rural, el tipo de actividades asistenciales que se desarrollan o el sistema de organización del trabajo basado en la concepción de equipo multidisciplinar. Todo ello acompañado del escaso desarrollo que aún se da de los Servicios de Prevención de Riesgos Laborales dentro del sistema de salud.
Para Roel Valdés, elementos como el conocimiento de la morbilidad del personal de Atención Primaria, el control y riesgo de accidentes y lesiones, la prevención de riesgos para las trabajadoras embarazadas, el absentismo laboral, la vigilancia y control de riesgos ambientales, la vigilancia sanitaria y médica de los trabajadores de Primaria, y la información y formación en prevención de riesgos laborales son inseparables de la concepción de los Sistemas de Salud.
El pasado noviembre se cumplieron diez años de la promulgación de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales, siguiendo diversas directivas de la Unión Europea y, en particular, de la 89/391/CEE y que ha sido modificada parcialmente por la posterior Ley 54/2003, de 12 de diciembre. En dicha ley se reconoce el derecho de los trabajadores a la protección de su salud e integridad en el ámbito laboral, tanto de los vinculados por una relación laboral en sentido estricto, como al personal civil con relación de carácter administrativo o estatutario al servicio de las Administraciones públicas. por lo que afecta plenamente al personal sanitario público, aunque dicha ley no contemple las peculiaridades en el trabajo que se desarrolla en el entorno sanitario.
Los principales tipos de riesgos laborales que pueden padecer los profesionales sanitarios son de carácter biológico y psicosocial
Lo que sí deja claro esta normativa es que las Administraciones autonómicas, de la que dependen los profesionales de la Sanidad pública, deberán elaborar y coordinar planes de actuación en sus respectivos ámbitos competenciales para contribuir al desarrollo de las actuaciones preventivas en las empresas que en el caso que nos ocupa, es también la propia Administración autonómica.
A pesar de que los propios servicios autonómicos de salud están obligados por la ley, en su calidad de organismo contratador, a informar a los trabajadores sanitarios de los riesgos laborales que puedan existir en sus puestos de trabajo, en el caso de la Atención Primaria puede decirse que su cumplimiento puede considerarse una excepción.
Falta de información
y de concienciación
A este hándicap que supone la falta de información por parte de la propia empresa se une la escasa concienciación que el médico del primer nivel asistencial tiene sobre los riesgos laborales que conlleva su trabajo diario. Para Beatriz Ogando, responsable de salud laboral de la Confederación Estatal de Sindicatos Médicos (CESM), y médica de familia, 'los facultativos somos muy malos perceptores de la vulnerabilidad a que ésta nos tiene sometidos, nuestros conocimientos de riesgos laborales son muy pequeños, entre otros motivos, porque no hemos recibido formación sobre el tema'.
Los especialistas sostienen que los principales tipos de riesgos laborales que pueden padecer los profesionales sanitarios en general son los biológicos y los psicosociales. En cuanto a los primeros, los riesgos biológicos constituyen uno de los principales riesgos del colectivo sanitario, aunque podría decirse que afectan en mayor medida a los médicos que trabajan en hospitales (donde en sus áreas quirúrgicas y laboratorio puede indicarse que el riesgo biológico es mayor) que a los que lo hacen en centros de salud. no obstante, podría mencionarse los de una enfermedad que ha tenido un relativo auge en nuestro país en los últimos tiempos, la tuberculosis, como uno de los más importantes a los que podría estar expuesto el médico de familia.
La mayor actividad realizada por las CC.AA. para la prevención de riesgos laborales psíquicos en los trabajadores sanitarios se centra en la prevención psicosocial
En el sector de Atención Primaria, el mayor riesgo de tipo biológico se lo llevaría el personal de enfermería a través de la vía parenteral, personal entre el que puede afirmarse que existe, como ocurre en el facultativo, poca concienciación de los peligros de transmisión de enfermedades virales. Según un estudio llevado a cabo por Consol Serra y Nuria Betriu entre el personal de enfermería de Atención Primaria en Barcelona, el accidente biológico más frecuente es el pinchazo (77,8 por ciento de los casos), destacándose también el dato de que el 84,7 por ciento del mismo requiere más formación e información sobre riesgos biológicos.
Pero el riesgo laboral más importante que sufre el médico de Atención Primaria es el motivado por los condicionamientos psicosociales, íntimamente ligados a la organización y al tipo de relaciones que establecen en ella, tanto entre compañeros como con superiores y pacientes. Estos riesgos producen altos índices de estrés motivados por la alta concentración intelectual que requiere el trabajo, unido al alto grado de incertidumbre, presión por parte de la propia organización y de los pacientes, así como de un permanente estado de falta de control de la situación y una satisfacción laboral escasa. Son también factores que interfieren negativamente en los estándares de calidad que la propia organización y sus pacientes le exigen.
Burnout
Para Beatriz Ogando, 'las exigencias a las que se ve sometido el médico de Atención Primaria son cada vez mayores, hay que cumplir cada vez con una cartera de servicios mayor, con más prestaciones, pero con los mismos recursos. también se pide cada vez más calidad y las demandas de los pacientes son también cada vez mayores, como es lógico, piden más información y ser tratados como personas y no como números'. Ante esto, la representante de la CESM afirma que el médico no tiene mecanismos para ir soltando toda la presión a la que es sometido, por lo que se va acumulando y derivando a estados de burnout y desmotivación, fenómenos que ya comienzan a observarse, incluso, en los residentes, que antes de terminar el MIR consideran que aquello que ven no corresponde a sus expectativas, sintiéndose ya utilizados sólo como mano de obra barata.
Estos riesgos psicosociales son, por otra parte, difíciles de medir y, en consecuencia, difíciles también de incluir en las evaluaciones de riesgo, que habitualmente se limitan en los centros de salud a considerar los factores físicos, como la luz, la temperatura, el mobiliario, etc., pero no la presión con la que se trabaja. Las evaluaciones quedan, por tanto, centradas en los riesgos ergonómicos, químicos y biológicos, pero dejan a un lado quizá los más comunes: los piscosociales, que pueden, a su vez, desencadenar otros como los accidentes 'in itínere' fruto del cansancio y la presión emocional con la que se puede salir de la consulta al finalizar la jornada laboral.
El fenómeno del burnout ha sido también analizado por Ramón González, médico de familia de Piedrabuena (Ciudad Real) y Jesús J. De la Gándara, jefe de los Servicios de Psiquiatría del Hospital General Yagüe y Divino Valle de Burgos, quienes consideran que queda evidenciada la existencia de tres factores en él: el agotamiento emocional, la despersonalización y la baja realización personal.
En dicho análisis, 'El médico con burnout. Conceptos básicos y habilidades prácticas para el médico de familia', se sostiene que las repercusiones personales sobre la salud pueden afectar, de forma variable, a cuatro áreas. Por una parte estarían las manifestaciones psicosomáticas, con fatiga crónica, dolores de cabeza, trastornos del sueño, gastrointestinales, problemas cardiovasculares, dolores musculares y desórdenes menstruales. Por otra parte, estarían las manifestaciones conductuales, siendo las más frecuentes el absentismo laboral, el aumento de las conductas violentas y de los comportamientos de riesgo, tales como tendencias suicidas, conflictos familiares e inclinación a los juegos de azar y al abuso de fármacos y alcohol. Una tercera área comprendería las manifestaciones emocionales, con distanciamiento afectivo, impaciencia e irritabilidad y desconfianza y actitudes defensivas motivadas por la posibilidad de llegar a convertirse en personas poco estimadas. En último término estarían las manifestaciones defensivas, con la negación de las emociones como mecanismo de defensa frente a una realidad que resulta desagradable.
En cuanto a los factores de riesgo relacionados con el burnout, González y De la Gándara incluyen los cambios de las expectativas sociales sobre la salud, consolidada en nuestra sociedad como un derecho y con la idea de que hoy día la Medicina puede prevenir o curar prácticamente todo. los problemas en el manejo del trabajo cotidiano en la consulta que, a veces, convierte al profesional en blanco de hostilidades, al considerar al médico como servidor público o 'personal de servicio' al que se paga y tiene, por tanto, que satisfacer todos los caprichos.
Otros factores de riesgo serían la dificultad de mantener una formación continuada que haga frente al imparable crecimiento de los conocimientos médicos. la percepción de falta de apoyo social. la falta de promoción interna e inseguridad en el trabajo y otros factores dependientes de las propias características individuales del médico, como un afán intenso y constante en conseguir metas, una mayor edad o antigüedad en el puesto, etc. Por último, en los factores relacionados con el puesto de trabajo y la organización, cabrían destacar las condiciones del entorno físico, la burocratización y sobrecarga en las consultas o el trabajo a turnos.
Como posibles soluciones para prevenir o resolver el burnout, el mencionado estudio propone al médico centrarse en aquellos pequeños aspectos que sí está a su alcance corregir para mejorarlos, frente a intentar modificar aquéllos más lejanos como modificar el sistema sanitario o cambiar al gerente. También ayudaría a combatir este riesgo laboral suprimir las pequeñas molestias cotidianas y crear hábitos de trabajo más agradables. trabajar mejor en lugar de más intensamente, estableciéndose objetivos realistas, haciendo las mismas cosas de manera distinta, planificando adecuadamente el tiempo, parándose a pensar (lo que se conoce como 'darse un respiro') y tomar las cosas con más distancia, desconectando de los problemas de la consulta al salir de ella. Por parte de las Administraciones públicas, sería importante que clarificasen los derechos y deberes de los usuarios del sistema, que provean los recursos necesarios para que los profesionales puedan realizar su trabajo en una situación confortable y reconocida, y que desarrollen los instrumentos adecuados de gestión que estimule a los profesionales y coordine a los distintos niveles asistenciales.
Mobbing y agresiones
Otro de los riesgos laborales de carácter psicosocial que está experimentando un auge en nuestra sociedad es el denominado mobbing, acoso psicológico continuado por parte de compañeros o superiores. Este fenómeno se da con mucha menor frecuencia que el burnout entre los médicos de la Sanidad pública y, dentro de ella, casi en menor medida en la Atención Primaria que en los hospitales, donde puede producirse en muchos casos por envidias u otros motivos similares entre los propios compañeros. no obstante, su existencia en estos ámbitos laborales es también un hecho.
Un informe realizado el pasado año por el Observatorio permanente de riesgos psicosociales de UGT sobre la incidencia de dichos riegos en el sector de la Atención Primaria daba a conocer que entre los trabajadores de este sector, el mobbing no es muy percibido, aunque se sabe que existe y se conocen casos. sin embargo, su percepción se da más en el ámbito administrativo-gerencial que en el asistencial. En todo caso, el acoso hacia el médico sería más institucional que personal, es decir, se llevaría a cabo a través de la imposición de conseguir unos objetivos determinados por las instituciones sanitarias correspondientes sin disponer de los medios adecuados para llevarlos a cabo.
Tabla 1: RESULTADOS DE UNA ENCUESTA LLEVADA A CABO POR UGT.
comparativa entre el personal de A.P. y el resto de profesionales
' El 9% de los trabajadores lo hacen en unas condiciones ambientales inadecuadas.
' El 11% tiene una carga mental alta en su trabajo.
' El 7% carece de autonomía a la hora de realizar su trabajo.
' El 23% no tiene definido su rol.
' El 1% considera que el trabajo que realiza carece de contenido.
' El 22% dice sentirse 'quemado' por el trabajo.
' En 5% de los encuestados tiene dificultades para establecer relaciones en el trabajo.
' El 15% siente inseguridad respecto las condiciones de empleo y a su carrera profesional.
' El 2% dice haber sufrido violencia en su trabajo.
' El 1% dice haber sido objeto de comportamientos de acoso.
' El 20% de los trabajadores de Sanidad que trabajan a turnos lo hacen en condiciones deficitarias.
' El 22% de los trabajadores de Atención Primaria realizan su trabajo en unas condiciones ambientales inadecuadas.
' El 26% de los trabajadores presentan una alta carga mental.
' El 17% de los trabajadores no tiene autonomía en su trabajo.
' El 54% tiene dificultades con la organización del trabajo.
' El 2% realiza un trabajo carente de contenido.
' El 53% dice sentirse 'quemado por su trabajo'.
' El 11% tiene malas relaciones laborales.
' El 37% tiene dificultades para desarrollar su carrera profesional.
' El 4% sufre violencia o agresiones en su lugar de trabajo.
' El 2% considera que sufre acoso psicológico en su trabajo.
' El 52% de los que realizan turnos en Atención Primaria lo hacen en condiciones inadecuadas.
Pero Beatriz Ogando estima que la presión ejercida por la organización al médico no se puede considerar estrictamente como mobbing, pues no se trata de un acoso concreto hacia una persona, sino de la 'existencia de un clima laboral por el que las cosas tienen que salir a costa de quien sea y de lo que sea, es decir, de la salud mental del trabajador'.
Para algunos expertos, la presión ejercida por la organización hacia el médico no se puede considerar estrictamente mobbing
En cuanto a datos concretos se refiere, el informe de UGT constata que entre los trabajadores con edad comprendida entre los 18 y 29 años, el 14 por ciento de los que sufren acoso pertenecen al sector de Sanidad. porcentaje que asciende al 34 por ciento entre los trabajadores de edad comprendida entre los 30 y los 45 años. Entre los trabajadores de 46 a 55 años, el porcentaje baja ligeramente hasta situarse en el 29 por ciento.
Por último, en el apartado de riesgos psicosociales, cabría destacar el de las agresiones a las que cada vez con mayor frecuencia se ven sometidos los médicos en los centros de salud por parte de los usuarios, agresiones que se extienden también en muchos casos al personal de enfermería, celadores y administrativos. Beatriz Ogando considera que muchos pacientes se quejan y actúan violentamente porque no se les hace suficiente caso 'y eso es cierto 'afirma' ya que resulta imposible atender como es debido a todos los que acuden a la consulta. creo que los gritos de los pacientes están directamente relacionados con los tiempos de espera producidos por la alta demanda y por la sensación que muchos tienen de no sentirse escuchados'.
El estudio de UGT sitúa este riesgo a las agresiones como el tercero más percibido por los trabajadores de la Atención Primaria y estima que es debido a diferentes factores como el incremento del tiempo de espera para ser atendidos. el poco tiempo que tiene el médico para atender al paciente. el trabajo en solitario, en urgencia o a domicilio. el trabajo cara al público, sobre todo de administrativos y la situación geográfica del centro, ya que en áreas deprimidas con mucha población y pocos recursos la violencia es mayor.
Este riesgo de agresiones ha ido cobrando tal importancia que la Organización Internacional del Trabajo (OIT) elaboró hace dos años un 'Proyecto de repertorio de recomendaciones prácticas sobre la violencia y el estrés en el sector de los servicios', en el que se estimaba que si bien es cierto que el riesgo existe en la mayoría de los entornos laborales, no lo es menos que algunos sectores como la enseñanza, la Sanidad, la hostelería, el transporte y el espectáculo se hallan particularmente expuestos a ellos.
Para la OIT, casi una cuarta parte de todos los incidentes violentos en el trabajo se producen en el sector de la Sanidad y considera que 'el acceso de las personas a una atención sanitaria de calidad puede verse amenazado cuando los agentes de atención sanitaria trabajan bajo tensión a causa de la escasez de personal, unas retribuciones bajas, el trabajo por turnos, trayectos penosos hasta el lugar de trabajo y otras circunstancias que les vuelven particularmente vulnerables al estrés y a la violencia, haciendo incluso que muchos lleguen a abandonar la profesión por esos motivos. La personalidad de los pacientes, la situación económica y social del país, y la organización y condiciones de trabajo son para este organismo los tres factores de riesgo de violencia más importantes, aunque los factores relacionados con la empresa son esenciales.
Por su parte, en España varias Administraciones autonómicas, como pueda ser el caso de Madrid, Andalucía o Murcia, han elaborado planes de actuación para luchar contra la violencia hacia el personal sanitario, aunque lamentablemente, y como opina Beatriz Ogando, 'las modificaciones legislativas para prevenir tanto los riesgos laborales, como ocurre, por ejemplo, en la construcción, como los de otro tipo, véase el acoso a las mujeres, se hace siempre a golpe de muertos y, en el caso de las agresiones a médicos, está ocurriendo lo mismo'.
Ocurre que, en el caso de la Sanidad pública, la Administración es la que establece la norma y al mismo tiempo la empresa obligada a cumplirla. la realidad ha demostrado que esta situación, lejos de facilitar el mejor control de los riesgos laborales, ha llevado a las distintas Administraciones autonómicas a caer en un cierto abandono. Todos los sindicatos del sector han denunciado en diversas ocasiones y en diversas autonomías este estado de dejadez. 'los servicios de riesgos laborales 'afirma Beatriz Ogando' están prácticamente infradotados y más en el caso de la Atención Primaria, donde la salud laboral se encuentra en total abandono. comprar una silla o cambiar una iluminación es fácil y a menudo se hace, pero cambiar la organización del trabajo ya es otra cosa'. Y es precisamente en la organización donde radica el principal problema en los riesgos para la salud laboral de los médicos de Atención Primaria.
La personalidad del paciente, la situación económica y las condiciones del trabajo son factores que fomentan la violencia en su entorno
Pero esta situación será difícilmente mejorable si no son los propios interesados los que tomen conciencia de la situación: 'el médico 'concluye Beatriz Ogando' no tiene información y no se siente vulnerable ni vulnerado, los médicos tenemos todavía esa mentalidad de dedicación por la que si nos quejamos parece que somos peores médicos y eso lo llevamos al terreno de la salud laboral. damos por supuesto que nosotros ya sabemos lo que tenemos que hacer y acabamos siempre recurriendo a la automedicación.
Planes de prevención en las Administraciones autonómicas
A lo largo de los últimos años y conforme han ido traspasándose las competencias en materia de gestión de la Sanidad a las comunidades autónomas que aún no las tenían, sus respectivas Administraciones han elaborado planes de prevención de riesgos laborales más o menos generales para todos sus trabajadores, llegando a centrarse en algunos casos en temas concretos que afectan a los trabajadores de la Sanidad.
Así, por ejemplo, el Gobierno del Principado de Asturias crea por ley en 2004 el Instituto Asturiano de Prevención de Riesgos Laborales, similar al Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laboral y al Instituto Riojano de Salud Laboral, creados en 2002 y 1997, respectivamente. Por su parte, las comunidades autónomas de Aragón y Canarias regulan por decretos las normas y actividades encaminadas a la prevención de riesgos laborales en sus trabajadores y Extremadura aprueba la Resolución de 5 de abril de 2006 de la Dirección General de Trabajo por la que se dispone la publicación del Acuerdo para la determinación de las condiciones de aplicación de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales.
La Administración sanitaria y los sindicatos de Castilla-La Mancha aprueban el 11 de noviembre de 2003 el Plan General de Prevención de Riesgos Laborales de su Servicio de Salud (SESCAM), que se constituye como el documento guía que regulará todas las actividades y acciones en materia de prevención de riesgos laborales de todos los trabajadores de su plantilla y en el que se afirma que 'el Sistema de Prevención de Riesgos Laborales debe ser conocido, comprendido, desarrollado y actualizado por todos los niveles de la organización, garantizando la participación, formación e información de todos los trabajadores y trabajadoras para que desarrollen su trabajo con seguridad y preservando su salud'.
Normas más específicas en materia de riesgos laborales para los trabajadores sanitarios son el Programa de prevención de riesgo biológico en trabajadores sanitarios iniciado en 2004 por la Dirección General de Salud Pública de la Comunidad Valenciana y la Guía Práctica para la Prevención de Riesgo Biológico en Trabajadores Sanitarios, editada por la Dirección General de Salud Laboral del Gobierno de las Islas Baleares.
Pero la mayor actividad llevada a cabo por las Administraciones autonómicas para la prevención de riesgos laborales de tipo psicosocial en los trabajadores de la Sanidad se centran en la prevención de agresiones por parte de otros ciudadanos. La Consejería de Sanidad y Consumo de Madrid aprueba el 4 de marzo de 2004 la Orden 212 por la que se establecen las directrices y líneas generales para la elaboración de planes de prevención y atención frente a potenciales situaciones conflictivas con los ciudadanos en los centros e instituciones sanitarias públicas y se crea la comisión central de seguimiento. En 2005, es el Servicio Murciano de Salud el que elabora su Plan de prevención de las agresiones a los profesionales de la Sanidad de la región de Murcia. El Servicio Canario de Salud pone el pasado año en marcha su Plan de prevención de las agresiones a los trabajadores de la red pública de centros sanitarios, plan que también ha elaborado el Servicio Andaluz de Salud.