El rasgo determinante que define la salud mental en España es la creciente distancia que separa la demanda de una sociedad cada vez más compleja y exigente y la escasez de recursos, de distinta naturaleza, con que esa sociedad se enfrenta.
Los elementos que componen esta situación están enmarcados en el proceso de reformas que se inició formalmente en 1986, pero cuyos antecedentes se remontan a la década de los 70 y principios de los 80. La característica inicial ha sido el desmantelamiento de la asistencia de los hospitales psiquiátricos o de los manicomios y la creación de una estructura intermedia que está, después de casi dos décadas, cada vez más lejos de las necesidades que la sociedad española reclama.
Por poner un ejemplo ilustrativo, actualmente, el coste de la atención que se le presta a un esquizofrénico es tres veces superior para la estructura familiar que para la Administración.
La opinión generalizada es que la reforma ha supuesto importantes avances cuantitativos. La inclusión de la enfermedad mental en el sistema sanitario o la desaparición de las viejas estructuras anteriores suponen ventajas significativas en sí mismas.
No obstante, tras un primer período, diversos informes y especialistas coinciden en señalar que desde 1995-1996, la reforma ha sufrido una desaceleración, cuando no una regresión, que se ha agudizado particularmente en los dos últimos años. Y los problemas que se apuntan son, principalmente, políticos, administrativos, económicos, organizativos y de coordinación. Pero sobre todo, se atribuye a la ausencia de objetivos claros y bien fijados desde su mismo diseño.
Entre 1996 y 2000 se publicaron diversos estudios que insistían en una serie de puntos básicos. Por ejemplo, en el informe presentado por la Asociación Española de Neuropsiquiatría en el año 2000 se recomendaba que 'la asistencia psiquiátrica se integrara en el sistema sanitario general y que se comportase como un dispositivo de apoyo a la Atención Primaria. Que se practicara con un enfoque integral, es decir, teniendo en cuenta los aspectos biológicos, psicológicos y sociales de la enfermedad; que en la medida de lo posible, el enfermo se tratase en su medio, esto es, sin hospitalizar o con hospitalización breve y que se atendieran las necesidades de grupos de diagnósticos específicos hasta entonces desatendidos, tales como niños, adolescentes, ancianos y drogodependientes. Sin embargo, la reforma no se definió de manera concreta y unitaria y tampoco se fijaron objetivos operativos que permitieran una evaluación sistemática de su desarrollo'.
Uno de los principales aspectos que caracterizan a la salud mental en nuestro país es la desigualdad asistencial entre CC.AA., en opinión de algunos especialistas
En opinión de Victor Aparicio, médico psiquiatra y presidente de la Asociación Asturiana de Neuropsiquiatría y Salud Mental, la aplicación de la reforma ha dado como rasgos característicos, 'la existencia del hospital psiquiátrico preponderante, una red ambulatoria escasa y masificada (lo que provoca una atención no adecuada), la carencia de recursos sociales y una nula integración en la red sanitaria. Existen unos problemas previos, como son la dispersión de competencias (distintas Administraciones trabajan sobre el mismo tema), redes paralelas públicas que competían constantemente y una atención ineficaz'.
Otro aspecto que caracteriza la salud mental en España es la creciente desigualdad asistencial entre las distintas comunidades autónomas. Manuel Gómez-Beneyto, presidente del Consejo Europeo de Psiquiatría y catedrático de Psiquiatría de la Universidad de Valencia, sostiene que 'la situación de la red pública de salud mental, en la mayor parte de las CC.AA., es escandalosa y sangrante. Existe una falta de equidad tremenda; por ejemplo, en el País Vasco es buena, en Andalucía están bien organizados pero no tienen recursos y en Valencia es calamitoso, de forma que un señor que vive en el País Vasco tiene oportunidades de ser tratado en muchas mejores condiciones que otros. En Valencia, por ejemplo, el número de psiquiatras que hay es de 5 por cada 100.000 habitantes. En las CC.AA. que más, están en 12 mientras que en la UE, en 16'.
Manuel Gómez-Beneyto apoya su tesis en el hecho de que 'en algunas CC.AA. la rehabilitación psiquiátrica, que es un procedimiento tan médico como el tratamiento de los procesos agudos, ha pasado a Servicios Sociales, y las razones por las que se hace esto son fundamentalmente económicas. Existe una cobertura universal en España que permite el derecho a acceder a la Sanidad. Sin embargo, si eso se deja en manos de los servicios sociales, la prestación es graciable. Es decir, no es un derecho. Si una persona tiene un padecimiento que le impide trabajar o vivir solo, la familia se dirige a servicios sociales pero si la asistenta le dice que no hay plazas en tal centro, los manda a casa y se cierra el caso. Usted no puede exigir que le den una plaza en un servicio social. Y esto significa un enorme ahorro de dinero'.
A.P.: los problemas se antagonizan
Según la opinión mayoritaria que se desprende de diversas encuestas
realizadas a médicos de familia, los problemas generales de la asistencia en Atención Primaria adquieren especial antagonismo cuando se trata de casos relacionados con la salud mental.
El enfermo mental en España accede a la red de servicios de salud mental, básicamente, a través de tres vías, comunes en todas las CC.AA. La primera y principal puerta de entrada son los servicios de Atención Primaria de Salud, la segunda vía, en importancia relativa, es la de los servicios de urgencia hospitalarios y la tercera opción es una estructura caracterizada por su heterogeneidad compuesta por los servicios sociales de base, servicios educativos y de asesoramiento psicopedagógico, unidades de atención a víctimas de delitos, servicios de tutela y protección judicial a menores o incapacitados, justicia penal de menores, o bien desde otras unidades de atención sanitaria especializada.
Ramón Ciurana, coordinador del grupo de Prevención en Salud Mental del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) sintetiza algunas cuestiones que considera básicas cuando afirma que 'abordar los problemas de la salud mental desde Atención Primaria, tanto en el ámbito preventivo como terapéutico, exige disponer de unos prerrequisitos que fundamentalmente se pueden resumir en la motivación y formación de los profesionales; en la existencia de un marco asistencial adecuado, que incluye disponibilidad de tiempo para abordar problemas a menudo de diagnóstico complejo y que precisan instrumentos adecuados (entrevista clínica, saber escuchar las quejas del paciente, habilidades motivacionales, etc.) si no se quiere caer en la tentación de una medicación excesiva' y, finalmente, 'una coordinación con los servicios de salud mental que facilite la constitución de vínculos de colaboración en el diagnóstico y en el tratamiento'.
Por su parte, José Giner, catedrático de Psiquiatría de la Universidad de Sevilla y presidente de PTD de la Asociación Mundial de Psiquiatría defiende que 'la reforma psiquiátrica de los años 80 tuvo un éxito rotundo a la hora de incluir la enfermedad mental en el sistema sanitario. Al mismo tiempo, esto hizo que la enfermedad mental entrase en los hospitales y en los ambulatorios. Y este fue, creo, su gran virtud y su mayor defecto. Atención Primaria quedó como un eslabón intermedio. Sin embargo, tanto la enfermedad mental, en su sentido más amplio como la Psiquiatría se crearon al margen del resto de las especialidades. Y la consecuencia es que ahora es un terreno de nadie. Se le dota con mucho menos presupuesto que a cualquier otra parcela de la Sanidad y cuenta con mucho menos medios'.
Sin embargo, se calcula que entre un 20 y un 40 por ciento de los pacientes que acuden al médico de familia presentan algún tipo patología relacionada con la salud mental, principalmente de ansiedad, depresión, trastornos mixtos y trastornos adaptativos ligados a problemas orgánicos. Sobre esta cuestión Fernando Gonçalves Estella, coordinador del Grupo de Habilidades en Salud Mental de la Sociedad Española de Medicina General apunta que 'al menos uno de cada cuatro pacientes que acuden a nuestras consultas, independientemente de la causa de la misma, presentan problemas de salud mental. Además, la denominada 'patología del disconfort', que es reactiva a situaciones de desamparo social, soledad, problemática laboral, etc., ante la falta de otros escalones intermedios a los que recurrir, acude, cada vez más, a la consulta de su médico de primaria. Entre otras cosas, también, por la absoluta gratuidad. Y eso conlleva riesgos evidentes, como, por ejemplo, que se medicalice aquello que no debería ser medicalizable. A veces es mucho más fácil, pero infinitamente más inadecuado, medicalizar que dedicar al caso el tiempo necesario'.
A partir de 1995, la reforma de la salud mental en nuestro país ha sufrido una desaceleración, agudizada en los dos últimos años, según expertos
A esta problemática se añaden otras dificultades, tales como la ya mencionada falta de definición sobre lo que es salud mental. Ramón Gonzáles Correales, Médico de Familia de Piedrabuena (Ciudad Real) y coordinador del Grupo de Salud Mental de la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEM) cree 'que al campo de la Psiquiatría se derivaba todo lo que no gustaba' y aunque reconoce importantes avances en los últimos años, la demanda crece a un ritmo mucho mayor. 'La sobrecarga familiar y la coordinación entre Atención Primaria y Especializada es manifiestamente deficitaria. En general, no existen mecanismos claramente establecidos aunque son conocidos y están estructurados. Es decir, lo que se conoce como «Psiquiatría de enlace» no está desarrollada en la mayor parte de las CC.AA. Finalmente, se apunta, como rasgo general a problemas derivados de la falta de recursos. En otras palabras, de criterios y prioridades que cada sistema de salud plantea. En estos momentos, existen diferencias significativas entre comunidades autónomas en cuanto a dotación de recursos y esta tendencia en la merma de la equidad será un problema muy grave a largo plazo'.
Como consecuencia de estas deficiencias del sistema sanitario, al médico general se le pasan por alto cerca del 50 por ciento de los enfermos mentales. Según el profesor Giner, este dato revela que se hacen malos diagnósticos, que se aplican tratamientos erróneos, que se tiende a una excesiva medicación muchas veces inútil y eso repercute en un encarecimiento de los costes sanitarios.
Médicos mejor formados
Las dificultades para garantizar un atención eficaz y eficiente en salud mental, no han restado voluntad y esfuerzo entre los profesionales de Atención Primaria para estar cada día mejor formados. Médicos y especialistas coinciden en destacar que, en los últimos años, se perciben notables avances en la formación del médico de familia en este campo. Las Sociedades Científicas promueven actividades de formación permanente en toda España y, según sus responsables, 'aunque las expectativas de la gente se orientan hacia la Atención Especializada, en Primaria se dispone de profesionales bien formados y capacitados que, en las actuales condiciones de saturación, no pueden dar los resultados deseados'.
Desde las Sociedades Científicas de Atención Primaria, también se demanda que 'la dedicación y el esfuerzo que el médico presta a sus pacientes con patología psiquiátrica sea reconocido, valorado y fomentado por la Administración, al igual que el que dedica a otras patologías orgánicas, cosa que hoy no sucede', opina Fernando Gonçalves.
Alternativas y experiencias pioneras
A la hora de plantear soluciones, el primer problema al que apuntan médicos, especialistas y asociaciones de enfermos mentales es a la falta de estructuras intermedias como hospitales de día, asistencia a domicilio..., que dependen de la provisión de recursos humanos y materiales procedentes, mayoritariamente, de sistema público.
Ramón Ciurana, de la semFYC, subraya que la salud mental requiere un replanteamiento estructural, 'que no depende tanto de la voluntad de los profesionales de Atención Primaria como de ofrecer una mayor asignación de recursos asistenciales y sociales. En este sentido, las iniciativas como la plataforma 10 minutos marcan un camino a seguir'. También Fernando Gonçalves, de la Sociedad Española de Medicina General se suma a la reivindicación de un mínimo de diez minutos, de media, por consulta porque 'la atención de personas con problemas de salud mental en el marco de la Atención Primaria, necesariamente, exige disponer de un tiempo extra, en relación al dedicado a otras patologías'.
Las medidas correctoras para reducir la presión asistencial y garantizar una adecuada coordinación entre los diferentes niveles asistenciales son, en opinión de los expertos consultados, imprescindibles 'si queremos evitar que los centros de salud mental de referencia, hasta ahora con un funcionamiento ejemplar, se vean desbordados con listas de espera que los hagan ineficaces y queden reconvertidos de nuevo en las antiguas consultas de Psiquiatría de ambulatorio', asegura Fernando Gonçalves.
En el terreno de las alternativas, el modelo mejor valorado por médicos y especialistas es el que se conoce como 'Psiquiatría de enlace'. El doctor Giner defiende que 'el especialista debería estar mucho más disponible y mucho más próximo al médico general y al ambulatorio. Lo que ocurre es que nosotros tampoco disponemos de mucho tiempo y entonces lo que aparece es una falta total de psiquiatras y de una infraestructura adecuada que empieza por la escasez de camas y de otras cuestiones básicas'.
Paralelamente, se han llevado a cabo multitud de iniciativas que han evidenciado que, predominantemente, la solución a este problema depende de la voluntad política de los responsables de la Sanidad en España, más que a cualquier otra cuestión. En este sentido, Gómez-Beneyto denuncia que 'en muchas CC.AA. hay experiencias pioneras que, normalmente, acaban en nada porque al final del proceso requieren la ayuda de la Administración y esa ayuda no existe. Por lo general, se llevan a cabo con presupuestos provisionales, casi siempre procedentes de fondos de la Unión Europea. Sin embargo, muchas de estas experiencias concluyen cuando se termina el dinero porque la Administración se inhibe, a pesar de que en muchas ocasiones se presentan resultados excelentes'.
A pie de consulta
Una encuesta realizada en una comarca de Barcelona aporta datos que, aunque no necesariamente extrapolables a otras comunidades autónomas, nos puede aproximar a la realidad del médico de Atención Primaria.
Un 61,4 por ciento de los facultativos afirman no tener formación específica sobre estas cuestiones y del 38,6 por ciento que dicen tenerla, puntualizan que se trata mayoritariamente de cursos y seminarios. En relación con el especialista, un 70 por ciento de los médicos consultados deriva a los pacientes con trastorno mental al centro de salud o a neuropsiquiatría, el 28,5 por ciento los atiende habitualmente en Atención Primaria y ninguno lo derivaría directamente.
El 81,4 por ciento de los médicos opina que deberían atender a los enfermos con trastornos mentales transitorios, frente a un 18,6 por ciento que considera lo contrario.
Del enfermo crónico, un 58,6 por ciento cree que no corresponde al médico de atención primaria su seguimiento, frente al 41,4 por ciento que asegura que sí. Finalmente, el 60 por ciento encuentran dificultades para derivar a un paciente al especialista debido, principalmente, a las largas listas de espera.
Fuente: Rubén Gualtero y Leonardo Turek. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. 1999, vol. XIX, nº 70, pp 225-234.
Salud mental en Primaria: suma y sigue
Una primera aproximación a la situación de la Atención Primaria en España presenta los siguientes rasgos, que adquieren especial relevancia en el abordaje de la patología mental.
-El porcentaje del PIB dedicado a la asistencia sanitaria se ha venido reduciendo desde el 7,6 por ciento en el año 1993, al 7,1 por ciento en 1998, continuando actualmente esta tendencia. Desde el año 1982 a 1991, el porcentaje del gasto sanitario dedicado a la Atención Primaria, pasó del 40,7 por ciento al 32,2 por ciento, constatando el menor peso relativo que para las autoridades políticas tiene este nivel asistencial.
-Se constata una creciente inquietud por las dificultades que existen para ordenar correctamente el trabajo diario, ya que en muchas consultas, el médico, sin ningún apoyo, debe atender un número de 40-60 pacientes por día (en algunos casos se superan ampliamente estas cifras), empleando no menos de un 30 a un 40 por ciento de su tiempo de consulta en cumplimentar decenas de papeles, que no aportan ningún valor a su trabajo profesional.
-Existe un mayor riesgo de errores y mal praxis como consecuencia de las inevitables prisas y del cansancio al final de la jornada, y la tendencia a recurrir a prácticas de medicina defensiva.
-Escasa capacidad de resolución en problemas de salud que podrían ser atendidos en el primer nivel asistencial y que, por falta de tiempo, se derivan a un nivel especializado o a las urgencias hospitalarias.
Fuente: Extracto del estudio publicado por la 'Plataforma 10 minutos' en 2001.