Los especialistas participantes en el foro señalaron que la pandemia de coronavirus ha hecho que se hable más de Salud Mental, que esté más presente en el debate público y político. Eso da todavía una mayor oportunidad para “replantear el modelo de atención”, apostando por una mayor intervención inicial y un enfoque más social que no se olvide de una población infantojuvenil a la que hasta ahora no se ha prestado la atención que requiere. Todo ello, con el telón de fondo del estigma de los problemas mentales, que sigue muy presente en la sociedad.

“Partimos de una realidad ahora mismo de una alta demanda de atención en Salud Mental, que ha coincidido con una situación de pandemia y de estrés del sistema sanitario en general”, apuntaba Benedicto Crespo-Facorro, jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla e investigador principal del CIBER de Salud Mental (CIBERSAM). Esta situación “ha venido asociada en primer lugar a la propia pandemia y luego a unas necesidades de la sociedad en Atención Primaria que se traducen en que nos llegan muchos casos a las estructuras de Salud Mental”, lo que a su juicio es “una oportunidad”. “Visto a corto plazo es un problema porque está saturando los sistemas”, pero también lleva a “replantear cuáles son las estrategias que nos podrían cambiar la realidad actual y que nos permitirían tener más capacidad de reacción.

A su juicio, no están aumentando mucho “las patologías más graves” en general, situación que no es la que se está produciendo entre la población infantojuvenil, en la que sí “estamos viendo un aumento de la gravedad”. Al margen de esta franja de edad, lo que está ocurriendo a grandes rasgos es que “situaciones que estaban ahí latentes se están desenmascarando y están llegando, se están consultando”, primero porque está cambiando la cultura (“parece que hay un acercamiento a la Salud Mental”) y segundo porque “se está evidenciando que los problemas de Salud Mental individuales pueden tener solución y que hay herramientas para mejorar la calidad de vida”.

Salud MentalCrespo-Facorro apuntó que el planteamiento de su unidad es “enfocar la enfermedad mental desde el punto de vista de la prevención y la predicción”, lo que se traduce en poner en marcha programas asistenciales centrados en las fases tempranas. “Esto es un cambio de paradigma en el que deberíamos intentar remodelar los servicios para poner el foco y la intensidad en el tratamiento en las fases tempranas”, lo que no significa olvidarse de la patología mental establecida, pero “sí debemos centrarnos en la interface entre Primaria y Especializada, en la población infantojuvenil y en programas de detección e intervención temprana en todas las patologías”.

Adelantarse al diagnóstico

De esta manera, “evitamos que pueda haber enfermedad mental grave en muchos casos”, porque no es solo anticiparse al diagnóstico del problema, sino también a sus consecuencias. Esto permitiría la detección precoz de situaciones que necesitan el desarrollo de programas específicos, como patologías resistentes, duales o en población de edad avanzada. “Si cambiamos el foco estamos ayudando a que lleguen menos pacientes al final”, subrayaba, al tiempo que apuntaba que junto a este “el otro gran reto es situar al paciente en el centro de la asistencia”.

Todo ello hay que encuadrarlo en un contexto en el que por ejemplo no todas las comunidades autónomas cuentan con los mismos recursos, pero en el que en general destaca “el poco conocimiento sobre la Salud Mental que tienen los políticos y los que toman decisiones sanitarias, no la entienden”, lo que en parte achaca a “un bagaje histórico en el que la Salud Mental ha estado separada de la salud en general”. “No comprenden que necesitamos unidades de Salud Mental acordes al siglo XXI”, apostillaba, aunque también consideraba que “nosotros mismos no somos capaces de vendernos bien, no somos capaces de poner sobre la mesa la necesidad que tenemos de recursos, y eso es un problema histórico que nos lleva a un atraso que hace que lo poco que llega sea insuficiente, son cuatro litros de agua tras seis meses de sequía”.

Salud MentalA la hora de hacer balance general, Crespo-Facorro admitía, no obstante, que hoy “hay un crecimiento, no estamos como estábamos hace cinco años por ejemplo y eso es bueno, pero necesitamos políticas generales que aúnen e integren todos los recursos para poder avanzar”. Esas políticas, defendió, “tienen que concretarse, hay que hacer planes concretos aplicados a la realidad, si no nos quedamos en documentos y en reuniones que no cambian la realidad asistencial”. En esta situación, “hay una parte de logística, de estructura y planificación”, pero también otra de inversión política, “tenemos que ir a un consenso de todas las fuerzas y todos los actores para escuchar a los profesionales en cualquier ámbito de investigación o asistencia”.

Por su parte, Javier Romero, codirector del Plan Integral de Salud Mental de Andalucía (PISMA) y jefe del área asistencial de Salud Mental del Hospital Clínico de Málaga, se situaba en un punto de partida en el que los pacientes tienen muchos problemas para ser abordados en una Atención Primaria que no termina de desarrollar su cartera de servicios, y esto “acaba en la medicalización generalmente innecesaria o en la derivación a los equipos de Salud Mental”. Este “problema ya crónico al que no terminamos de dar respuesta” se ha complicado “muchísimo” con la pandemia, con incrementos de demanda de hasta el 50 por ciento en algunos equipos que han propiciado una tensión del sistema que afecta a la calidad.

Otra dificultad que señaló fue la fragmentación, tanto entre niveles (Primaria y Salud Mental) como entre los equipos de Salud Mental comunitaria y por ejemplo las unidades de hospitalización, divisiones internas que dificultan la situación. “La salida pasa por recursos”, que en Andalucía faltan de manera crónica pese a los “tímidos” intentos de mejorar la situación, aunque reconoce que “lo poquito que hemos tenido en los últimos años se lo ha comido la demanda sin dar un matiz de calidad a la asistencia”.

La infancia, la hermana pobre

Entre los objetivos a conseguir, Romero apuntaba a la evidencia de que “la población infantojuvenil es la hermana pobre de la Salud Mental”, lo que debe llevar a “una reflexión crítica sobre la poca atención que se le ha prestado” hasta la fecha. Y de manera general subrayaba que “necesitamos generar más recursos, más accesibilidad y más intensidad”, además de “ayudar a la Atención Primaria”, que cuenta con “profesionales muy cualificados para programas de formación y prevención”. También consideró prioritario ahondar en los derechos de los pacientes, abrirles definitivamente la puerta a que participen en las decisiones “y dejar una línea paternalista y coercitiva”.

“Estamos –resaltaba– en un momento duro pero interesante porque es de crisis en el sentido positivo de la palabra, se están cuestionando formas de relación, otros abordajes terapéuticos diferentes, qué habría que dejar de hacer y qué cosas necesitamos. Es un momento de reflexión que es creativo”. A su juicio, hay que asumir que hay cuestiones que van a necesitar 10 o 15 años, por lo que sería clave una proyección al margen de los tiempos de la política, “que funciona año a año, presupuesto a presupuesto, y es muy agónico”. Por ello, reclamaba “un compromiso político a medio y largo plazo” si de verdad se quieren cambiar las cosas.

Romero también lamentaba que la Salud Mental “está en una perspectiva de segundo nivel en general de la Sanidad”, entre otras cosas porque se mantiene “una visión muy hospitalocéntrica” que asimismo afecta a Primaria y que propicia que “entre comillas tenemos más facilidad para conseguir camas que recursos comunitarios, y nosotros trabajamos más en programas comunitarios”. Así, y mientras los hospitales “se comen los recursos”, en Andalucía en Salud Mental “no tenemos una cartera de servicios diseñada”, cuestión en la que considera que “tenemos que hacer un poco de autocrítica” porque a la hora de la verdad “cuando pides recursos tienes que encajarlos en algún sitio”.

A la responsabilidad de codirector del PISMA, no obstante, llegó con la visión de no hacer más planes porque ya se contaba con uno bastante completo y “hacer documentos y documentos sin más no tiene sentido”. El objetivo ahora es hacer propuestas concretas y pedir el recurso para ello, “si no se queda en nada”. Así se está consiguiendo dar pasos concretos, ya que en 2021 se contó con más de un centenar de recursos, una cifra similar para este año y terminar en 2023 al mismo tiempo que estos recursos ayudan al diseño de una cartera de servicios.

Cuestionamiento de los diagnósticos

En el panorama actual igualmente hay que tener en cuenta que “ahora mismo hay un cuestionamiento de los diagnósticos” porque en no pocos casos “están frenando la investigación y el conocimiento. Hay que replantearse los criterios diagnósticos y dar una respuesta diferente”. También hay debate sobre los tiempos de tratamiento, “es algo que empieza a plantearse y que tenemos que abordar en la clínica”. La cuestión se enfocó en las benzodiacepinas hace ya tiempo, ahora se debate en relación con los antidepresivos “y ya se empieza a cuestionar en algunos episodios psicóticos”.

Salud MentalOtro factor emergente tiene que ver con la desprescripción, con novedades a nivel clínico “muy interesantes” que hay que incorporar a la práctica con cautela “porque es verdad que no es una tarea sencilla, retirar un psicofármaco no es nada fácil”. “La desprescripción puede costar mucho, puede llevar un mínimo de un año, porque no es quitar medicación, es un proceso de acompañamiento”, puntualiza al respecto. “Ahí las empresas farmacéuticas tienen un reto fundamental, porque no tenemos presentaciones y al final te tiras al precipicio al quitar una medicación”.

“Nuestra actuación es bio, psico y social”, aunque a la hora de la verdad “el trabajo ha sido mucho en lo bio, en lo psico se ha aportado poco y en lo social prácticamente nada. Tenemos que crecer en las tres patas de manera muy similar, en paralelo”. También hay margen de mejora en la intervención precoz, ya que “estamos trabajando con los pacientes y no tanto con las familias, y al final se agotan y aparecen demandas residenciales”. Un ejemplo de ello lo ve Romero con los adolescentes, porque las familias “se quejan de que no les dejan entrar en la consulta. Una cosa es que mantengamos la confidencialidad y otra que trabajemos en red, y la red familiar es fundamental”.

En su intervención, Ingrid Ferrer, farmacéutica de Atención Primaria adscrita a la Subdirección de Farmacia y Prestaciones del Servicio Andaluz de Salud (SAS), puso sobre la mesa un proyecto que se está desarrollando para sensibilizar a la población sobre los problemas del uso crónico de benzodiacepinas, ya que en muchas ocasiones no se informa sobre sus efectos secundarios. A eso añadió un llamamiento a “hacer una reflexión, porque se habla mucho de recursos humanos y considera que una de las prioridades debería ser conocer si el gasto que se hace en recursos farmacéuticos "realmente tiene un impacto en mejorar la salud de los pacientes".

Faltan indicadores de impacto en salud

“Tenemos indicadores de consumo de fármacos que creo que nos ayudan pero no son suficientes, no sabemos si realmente reducen los problemas de salud para los que son indicados”, es decir, que “nos falta evaluar si están teniendo un impacto en la población: sabemos que hay evidencia de primer y de segundo nivel, pero cualquier recomendación que queramos evaluar tiene una alta variabilidad en la práctica clínica”. Esto implica que, “aunque haya diferentes matices sobre cómo hacer las cosas, si no sabemos qué resultados aportan estas diferencias no podemos saber cómo mejorar, creo que es un déficit por parte de nuestra organización. La pregunta es si realmente lo que estamos invirtiendo en recursos farmacológicos está obteniendo resultados cercanos a lo que nos dicen los ensayos clínicos".

Salud MentalTambién sobre los recursos empezó hablando Ana María Cirera, presidenta de Asaenes Salud Mental Sevilla, “sabemos que no hay y los estamos reivindicando todos los días, pero también un cambio en el enfoque y la visión de esos recursos: muchas veces vemos que no estamos bien coordinados y que hay cosas que no se revisan, que son así porque hace 30 años se dijo pese a que no se está dando la mejoría que se busca”. Desde su punto de vista, debe caminarse hacia “un modelo en el que la persona sea el centro y en el que se trabaje desde un enfoque integral que dé una esperanza y un proyecto de vida a las personas que de pronto tienen un trastorno mental, grave o no”, porque la realidad a día de hoy es que “seguimos viendo que muchas veces ese diagnóstico sigue siendo una condena”.

Entre sus reivindicaciones, Cirera abogó por “intentar reducir la dependencia de los fármacos o apostar por una farmacología que vaya acompañada de un tratamiento de inclusión social con el que las personas puedan desarrollar un proyecto de vida”. También debe introducirse la perspectiva de género, porque muchas mujeres con problemas de Salud Mental siguen siendo personas cuidadoras y “se quedan en su casa”, sin acudir por ejemplo a actividades psicosociales. “Hay un enfoque muy paternalista e infantilizador de la mujer”, lamentó.

Por eso, abogó por establecer distintos segmentos y grupos a la hora de abordar cómo los problemas de Salud Mental afectan a las personas y a su día a día, “no es lo mismo truncar el futuro de un joven a que el problema aparezca en una edad intermedia o ya en el envejecimiento, y tampoco es lo mismo entre hombres y mujeres”. En este sentido, consideró que merecen una atención especial colectivos que pueden sufrir “situaciones traumatizadoras” como el LGTBI (“que muchas veces se nos olvida”) o personas que sufrieron abusos sexuales en la infancia “y ya más maduras aparecen estos problemas”.

Todo ello, sobre la base de que el modelo de atención en Salud Mental “debe ser público, que no excluya a la privada ni muchísimo menos, pero la garantía y el control tiene que hacerse desde lo público”, a lo que sumó que “debe ir de la mano del ámbito comunitario” y que en ese terreno “desde el movimiento asociativo también tenemos mucho que reflexionar sobre lo que hacemos y cómo lo hacemos”. Reclamó asimismo un modelo “que sea equitativo, porque no en todos los casos se puede aplicar lo mismo”, con el foco puesto por ejemplo en las personas sin hogar o en los presos. “Si no hay recursos en Primaria, en los espacios de mayor vulnerabilidad ni hay ni se esperan”, y esto “está creando un grupo de personas súper excluidas que la sociedad ha determinado que no son válidas pese a que tienen los mismos derechos”.

Lucha contra el estigma social

Cirera pidió igualmente mayor coordinación, “hablarnos más”, y subrayó que como elemento asociativo uno de los ejes fundamentales de asociaciones como Asaenes es “la lucha contra el estigma social y la exclusión que sufrimos del resto de la sociedad”, lo que incluye un ámbito laboral y unos espacios compartidos en los que a las personas con problemas de Salud Mental “les hacen el vacío”. “Si la persona al final se tiene que recluir en su casa para vivir sana estamos construyendo una sociedad no sana”, advirtió.

Un día a día, por cierto, en el que como asociación constatan que el principal problema es la adherencia a los medicamentos, “son tan inhabilitantes que sobre todo la gente joven en cuanto se siente mejor los deja”. “Lo que más trabajamos es convencerles de que no pueden dejar la medicación, pero quién está investigando si esa medicación es la mejor”, lo que considera que es una muestra más de que “se investiga poco porque hay pocos recursos y no somos prioritarios”. “Nos hemos sentado con responsables del SAS y nos han dicho literalmente que como nosotros no nos morimos…”.

Igualmente, lamentó que, tal y como está montado ahora el sistema, “no hay un enfoque de recuperación, es de institucionalizar a las personas, robarles su autonomía”, y reclamó que en todo el proceso se cuente más con las familias. “En asociaciones como la nuestra estamos dando soporte a los familiares y haciendo la psicoeducación necesaria para que también sepan cuidarse y que no acaben siendo otros usuarios de Salud Mental”, explicaba de manera bastante gráfica.

La presidenta de Asaenes Salud Mental Sevilla reclamó un reglamento de asistente personal “que llevamos esperando desde hace más de seis años”, ya que ayudaría a conformar una red de ayuda más profesionalizada. Si además se ofrece una salida laboral a los pacientes no solo se refuerza su autonomía, sino que “estás atacando el problema por todos lados y es mucho más barato que si los tienes ingresados o medicados”. En el otro lado de la balanza puso la situación de un enfermo que entra en prisión, con el contrasentido de que “lo primero que le quitan es la medicación y las visitas familiares”, que son precisamente los pilares que le dan estabilidad. “Una cosa es lo que pensamos, planificamos y ponemos en documentos muy bonitos y otra es cómo funcionamos todas las instituciones públicas, privadas y del tercer sector”, señaló al respecto.

Por ello, y de manera general, abogó por “ir definitivamente a un enfoque centrado en las personas que tenga en cuenta la intersectorialidad de todos los sectores y ámbitos, social, médico, farmacológico”. El objetivo en la lucha contra la enfermedad mental tiene que ser “avanzar con racionalidad, que podamos hacer un plan lógico que no cree falsas expectativas”, asumiendo que “queda mucho pero por lo menos se va avanzando”.

Perspectiva de la complementariedad

Por su parte, Andrés López, psiquiatra y responsable de Comunicación y Lucha contra el Estigma de la Fundación Pública Andaluza para la Integración Social de Personas con Enfermedad Mental (FAISEM), aportó la “perspectiva de la complementariedad”. “La Salud Mental es muy diversa y cambiante, pero hay algo que no va a cambiar, que es el sufrimiento personal y social de las personas que tienen problemas de Salud Mental”, de ahí la importancia del factor del acompañamiento. “Lo primero es que hay que tener recursos, que casi siempre son insuficientes, pero mientras llega la panacea de los recursos hay que hacer cosas”, y para ello “hay que establecer objetivos” en ese contexto tan “poliédrico y cambiante” de la Salud Mental.

Una muestra de cómo pueden cambiar las cosas está en la pandemia de coronavirus, que “ha aumentado las consultas y más que aumentarán, sobre todo en trastornos comunes y adaptativos”, lo que a su entender ha implicado dos cuestiones: “Se han desvelado las vergüenzas del sistema sanitario europeo y ha habido un gran impacto sociológico”. Esto ha propiciado también que se hable más de Salud Mental, lo que interpreta como positivo, “lo que sería malo es que se convierta en una especie de Sálvame Deluxe que se populariza y se consume”. “La pandemia –aseguró– nos ha hecho que tengamos que devorar noticias impactantes”, en lo que sí ve un “cierto riesgo de que no se tome en serio” la cuestión de la Salud Mental.

Durante el confinamiento, “la respuesta de las personas con problemas graves de Salud Mental fue ejemplar, con un comportamiento edificante”, lo que no quita magnitud al desafío que supuso para Faisem, que tiene a 2.000 personas en estructuras residenciales y a otras 4.000 que van a centros de día o a otros recursos. Cuestión distinta es que “se está produciendo una psiquiatrización de la vida cotidiana”, algo complejo “teniendo en cuenta que la vida no tiene tratamiento”. “Me preocupa el riesgo de los padecimientos graves, del suicidio”, y el hecho de que los problemas mentales “estén muy condicionados por algo tan contundente como es la pobreza, las tremendas desigualdades sociales”, que en la práctica supone “negar expectativas a los sectores más vulnerables”.

Comparte con Benedetto Saraceno (“un pope de estas historias”), con el que coincidió recientemente, su afirmación de que “en Salud Mental hacemos magníficas estrategias y planes globales, pero estrategias generales suponen sufrimientos locales, porque no llegan”. Cuando hay posibilidades de hacer algo en cualquier ámbito de la salud hay unanimidad, como a la hora de abordar el sida o la tuberculosis, “pero en Salud Mental cada uno habla de su libro”, lo que propicia que la estrategia de turno “ya viene mancillada antes de ponerse en marcha por unas perspectivas no exentas de consideraciones políticas”.

A modo de titular que defina lo que pasa, López puso el de que “la Salud Mental es una prioridad eternamente aplazada: hay planes globales, pero se aplaza en lo local”. “Nos faltan a nivel mundial indicadores de resultados para medir la evolución, y es un hándicap”, aunque su percepción es que “surgen nuevas necesidades pero siguen existiendo los mismos problemas” pese a los avances que en Andalucía se han dado en recursos y profesionales. Para empezar, la persona con problemas de Salud Mental “sufre mayor vulneración de derechos que otros ciudadanos”, a lo que se une que “la sombra del estigma permanece”.

Reformular los servicios

“Hay importantes desequilibrios territoriales”, lo que no es excusa para “caer en el inmovilismo, porque la locura es muy poliédrica y es cambiante: los servicios sanitarios y sociales que sirvieron en el principio de la reforma psiquiátrica hay que reformularlos, las necesidades están cambiando”. Antes, muchos pacientes tenían un pasado manicomial, pero ahora “son jóvenes crónicos que vienen de sus casas, que tienen dificultades relacionales y en no pocos casos con consumos de tóxicos”.

En cuanto a la sostenibilidad de los recursos, López puso como ejemplo el propio modelo de Faisem, que logra que personas con trastorno mental grave puedan acceder a un empleo (“tenemos mil personas trabajando”), pero también se necesitan casas hogar, programas deportivos, de día… Pese a ello, es una opción más económica que otras, ya que la estancia en una casa hogar tiene un coste medio de 80 euros por persona y día, mientras que un recurso similar pero de naturaleza privada hospitalaria (vinculado a organizaciones religiosas o privadas) cuesta no menos de 130 euros. En la cumbre de la pirámide estaría el ingreso en una unidad de salud mental hospitalaria, que ronda los 400 euros diarios.

¿Conclusión? “La dimensión sociosanitaria de atención a la Salud Mental es sostenible, pero si se invierte ahí también se garantiza un ahorro evidente en el gasto sanitario y además dando una calidad humana y técnica más digna”. “Hay margen para seguir creciendo en el ámbito sociosanitario”, apuntó con la referencia de Faisem, que atiende a unas 8.000 personas en 2.000 estructuras residenciales, con 1.315 profesionales y un presupuesto global de 48 millones de euros.

En cuanto al perfil del usuario, en un 70% son hombres (“aquí se invierten los datos, porque en el 70% de los casos son mujeres las que atienden estos problemas”) que llegan tarde al sistema porque la caracterización se produce a una edad media de 50 años. El diagnóstico predominante es de esquizofrenia crónica, suele contar con una pensión no contributiva y tiene una estructura sociofamiliar disfuncional o inexistente.

"Andalucía -resaltó- es la única comunidad autónoma que tiene unidades de rehabilitación públicas, gratuitas y dentro del sistema público”, lo que no evita que “la gente acceda poco a la ayuda y cuando lo hace llega ya muy tarde”. “Tenemos un problema de colapso y agotamiento de los sistemas, cuando alguien accede a un recurso de apoyo social es para quedarse”, sentido en el que hay que aportar un nuevo enfoque ante la tipología que plantea la creciente presencia de jóvenes con problemas crónicos.

Con respecto a la Salud Mental en general, reiteró la importancia de trabajar con el ámbito familiar y lamentó que hay muy poco voluntariado, con lo importante que es el apoyo mutuo entre iguales. Además, persiste el problema de la convivencia entre la Salud Mental y la ley porque se producen “clarísimas vulneraciones de los derechos”, lo que propicia que cuando hay una mujer con trastorno mental grave el porcentaje de violencia machista “se multiplica por 20 o 30”.

“Sigue habiendo una judicialización innecesaria de la Salud Mental que hace que no haya prevención, por una persona que logramos sacar de un centro penitenciario entran 10”, incidió López. Toda esta situación, en definitiva, pone el foco en “un debate que entronca con deficiencias legales, con una labor preventiva que no se hace y leyes que no se han adaptado a los nuevos tiempos”.

Con todo este panorama, como colofón insistió en que hay que adaptar los servicios de Salud Mental a la nueva realidad social. Esto implica recordar que la Salud Mental no es algo estático e inamovible, asumir que van a aumentar las consultas en población joven, afrontar un previsible aumento de riesgos suicidas y contar con que se va a producir un impacto en la Salud Mental con las desigualdades sociales, lo que se va a traducir en un incremento del número de personas vulnerables. “Necesitamos algo de perspectiva y sobre todo hechos, pasar de los planes a los hechos y sustentarlos en al menos cuatro cosas (disponibilidad de recursos, priorización de objetivos, profesionales comprometidos y trabajo en red) que nos permitan ir avanzando”.

 

Un proyecto comunitario desde Primaria para mejorar el uso de las benzodiacepinas 

El Servicio Andaluz de Salud (SAS) está desarrollando la campaña ‘Benzostopjuntos: Vivir sin tranquilizantes es posible’ para sensibilizar a la población sobre el consumo de benzodiacepinas (BZD), una iniciativa que se aborda desde Atención Primaria y Farmacia Comunitaria para así intentar minimizar la alta demanda que hay en la actualidad. Así lo anunció en el Foro de Salud Mental (organizado en Sevilla por EL MÉDICO con el apoyo de Angelini Pharma) Ingrid Ferrer, farmacéutica de Atención Primaria adscrita a la Subdirección de Farmacia y Prestaciones del SAS, que definió la iniciativa como “una campaña educativa comunitaria con la que intentamos que Atención Primaria haga llegar a la población que es necesario mejorar y prevenir el uso crónico de las BZD, pues hay alternativas”.

“Nuestra sociedad está medicalizando problemas de la vida diaria, y eso se aborda y desborda a la Primaria y luego trasciende hacia Salud Mental”, ponía como punto de partida Ferrer, quien incidía en que “tratamos con fármacos lo que no es una enfermedad y terminamos generando un problema de adicción que sí lo es”. A esto se une que es importante prevenir el daño asociado al uso de fármacos, “porque se conocen los beneficios que les imputamos (que luego no son tan grandes como nos pensábamos) pero la población no conoce los perjuicios y los daños asociados: uno de cada 5 o 6 pacientes sufre un daño a corto y también a largo plazo”.

En Andalucía “son directamente extrapolables unas 21 muertes al año por accidente de tráfico y unas 96 a raíz de una fractura de cadera” bajo los efectos de las benzodiacepinas o facilitadas por el uso de estos fármacos. “Las BZD funcionan y en ocasiones son necesarias, pero realmente su beneficio directo es que uno de cada trece pacientes tiene un despertar menos o consigue como mucho 25 minutos más de sueño”, a lo que se une una reducción a la mitad de la ansiedad en una de cada cinco o seis personas. “Están ahí y funcionan, pero tienen daños implícitos y sabemos que al cabo de un tiempo se reduce el beneficio inicial al igualarse su acción a placebo”.

Un perfil marcadamente femenino

“Es necesario que todo esto lo sepan los pacientes y que se haga una decisión compartida con ellos, porque hay otras alternativas cuyos beneficios persisten en el tiempo”. Para ello se ha diseñado un material educativo para desarrollar una intervención comunitaria breve que llevan a cabo médicos, enfermeros, trabajadores sociales y psicólogos de Primaria y la Farmacia Comunitaria.

La población objetivo de la intervención no padece trastornos mentales importantes sino comunes, nada grave o asociado al uso de antipsicóticos o combinaciones de antidepresivos. Se ha constatado también que el 71 por ciento de las personas que hacen un uso continuado de BZD son mujeres, bien porque parece que padecen más de ansiedad e insomnio, solicitan más atención médica, son más vulnerables socioeconómicamente o están más sobrecargadas. “Hay algunas voces que dicen que tenemos a las mujeres dormidas, que estamos calmándolas con fármacos y evitando que pongan en práctica sus recursos personales”, por lo que una de las prioridades es transmitir a Primaria que hay que buscar soluciones desde otras perspectivas y no solo farmacológicas ante casos de ansiedad, insomnio o depresión.

El proyecto se basa en la atención centrada en la persona, “no queremos deshabituar a la gente a la fuerza, sino mejorar el conocimiento y que ellos tomen las riendas de su salud”. En cuanto a la documentación científica sobre que es posible deshabituar de estos fármacos hay de sobra, “lo que estamos es preocupados con que se apliquen las recomendaciones de las guías de práctica clínica, pues las benzodiacepinas no deben ser la primera opción”. “También deben recoger que es posible deshabituar ofreciendo alternativas” y sobre todo aportar soluciones: “Es cierto que no tenemos los recursos que nos gustarían, pero tenemos soluciones en nuestro sistema, y quizás con la pandemia algunas han quedado desactivadas”.

Pautas de deshabituación

El contenido del material educativo plantea un cuestionario de preguntas y respuestas sobre opiniones y actitudes para crear una disonancia cognitiva en los pacientes, persigue una modificación del comportamiento promoviendo el cambio de la etapa precontemplativa-contemplativa-preparación-acción… Junto a ello se incluye una carta apoyada por sociedades científicas y colectivos profesionales mostrando su preocupación por el uso continuado de benzodiacepinas, recomienda usar guías de autoayuda, se incorpora un caso de superación por iguales, se ofrece un test de dependencia y un calendario de pauta de deshabituación. Y es que, según Ferrer, “algo que reclaman los pacientes es una sugerencia de una pauta de deshabituación, con noches y días libres de benzodiacepinas para evitar el síndrome de abstinencia”.

En cuanto a los resultados de la iniciativa, desarrollada en cinco centros de salud, el uso del material educativo y la ayuda de los profesionales ha logrado que a los seis meses abandone uno de cada tres pacientes intervenidos. La deshabituación se mantuvo al cabo de dos años pese a la pandemia, a lo que se unió una mejora en la calidad de vida.

 

Algunas conclusiones

  1 Hay que replantear el modelo de atención en Salud Mental, con una mayor intervención inicial y una orientación más social. Es necesario enfocar la enfermedad mental desde el punto de vista de la prevención y la predicción.

  2 La Atención Primaria en Andalucía no termina de desarrollar su cartera de servicios, lo que propicia una medicalización innecesaria y un incremento de las derivaciones a unos equipos de Salud Mental ya saturados.

  3 Hay divisiones internas que dificultan la atención, tanto entre niveles (Primaria y Salud Mental) como entre los equipos de Salud Mental comunitaria y las unidades de hospitalización.

  4 Es necesario ahondar en los derechos de los pacientes, haciendo que participen en la toma de decisiones y enterrando una línea paternalista y coercitiva.

  5 Hay que replantear los tiempos de tratamiento y sobre todo de los criterios diagnósticos para dar una respuesta diferente, ya que están frenando la investigación y el conocimiento.

  6 Son necesarios indicadores que permitan evaluar el impacto en la población de la importante inversión en fármacos que hacen los sistemas sanitarios.

   7 El enfoque actual es más institucionalizar que recuperar a los pacientes, lo que obliga a un golpe de timón que incluya contar más con las familias en todo el proceso.

   8 La Salud Mental es una prioridad eternamente aplazada: hay planes globales, pero se aplazan en su implantación local. Existe el hándicap a nivel mundial de que faltan indicadores de resultados para medir la evolución.

   9 Los pacientes con problemas de Salud Mental presentan una problemática poliédrica y cambiante. Hay que reformular los servicios sanitarios y sociales porque las necesidades están cambiando. Se va a producir un impacto en la Salud Mental con las desigualdades sociales, lo que se va a traducir en un incremento del número de personas vulnerables.

10 La dimensión sociosanitaria de atención a la Salud Mental es sostenible. Si se invierte en este capítulo se garantiza un ahorro en el gasto sanitario, además de dar una calidad humana y técnica más digna.

 

Aquí puede acceder al libro "Presente y Futuro de la Salud Mental en España", de Angelini Pharma.