Según el informe 'La situación de la salud, de sus condicionantes y de sus servicios en Cataluña' del Departamento de Salud de la Generalitat, enmarcado dentro del plan de Salud 1993-1995, la Reforma de la Atención Primaria (RAP) y la transformación de la red hospitalaria son los aspectos que han caracterizado la evolución del sistema sanitario catalán desde que esta comunidad autónoma recibiera el traspaso de las competencias en Sanidad, en el año 1981. La Atención Primaria constituye el primer nivel de acceso del ciudadano a la asistencia sanitaria y su transformación, que se inició a partir de la publicación del Decreto 84/85 de medidas para la Reforma de la Atención Primaria (RAP), representa uno de los procesos de reforma más relevante, según esta entidad. La RAP ha supuesto una implantación progresiva de Equipos de Atención Primaria (EAP) en ámbitos territoriales concretos como son las Áreas Básicas de Salud (ABS).
La Reforma de la Atención Primaria ha permitido progresar hacia un modelo que integra la promoción de la salud y la atención preventiva, curativa y rehabilitadora, y ha supuesto cambios en la estructura y la organización del primer nivel asistencial orientadas a una utilización más eficiente de los recursos y a una mejor atención a los usuarios, tal como se indica el informe del Departamento de Salud. De esta forma, a finales de 1992 estaban en funcionamiento 149 equipos de Atención Primaria, que representaban el 44,5 por ciento de las áreas básicas de salud previstas y daban cobertura al 41,5 por ciento de la población catalana. A 31 de diciembre de 1995, los equipos de Atención Primaria en funcionamiento eran 201, el 59,5 por ciento de las áreas básicas de salud previstas, pasando a una cobertura de la población del 54,3 por ciento. De los 201 EAP en funcionamiento, 180 estaban gestionados por el Instituto Catalán de la Salud (89,6 por ciento) y los 21 restantes por otras entidades proveedoras. A fecha de 2005, la memoria del Servicio Catalán de la Salud (CatSalut) sobre la actividad del modelo sanitario catalán destaca durante este mismo año un aumento de los equipos de Atención Primaria en funcionamiento (349 EAP), de los que el ICS gestiona 271, mientras que los 78 restantes están gestionados por otras entidades proveedoras.
Según indica dicho Departamento, durante el período de implantación de la Reforma de la Atención Primaria (1986-1993), a parte de mejorar los aspectos relacionados con la práctica clínica, la RAP también ha supuesto unos cambios organizativos orientados a la utilización más eficiente de los recursos y a una mejor atención a los usuarios. Ya en el año 1995, el 86 por ciento de la población adulta y el 83 por ciento de la población infantil adscrita a los EAP en funcionamiento disponía de historia clínica de Atención Primaria. El cien por cien de los EAP en funcionamiento de todas las regiones sanitarias, excepto Centro (82 por ciento) y Barcelona Ciudad (68 por ciento), tenían implantado el sistema de programación de visitas en la Atención Especializada desde los CAP. En este mismo año, el cien por cien de los EAP en funcionamiento de las mismas regiones sanitarias tenían establecido el sistema de descentralización de los trámites administrativos de las prestaciones, y el 84 y el 59 por ciento en las regiones sanitarias Centro y Barcelona Ciudad, respectivamente. El 98 por ciento de los EAP en funcionamiento tenían implantado el sistema de registro de reclamaciones y sugerencias, el cien por cien en todas las regiones sanitarias, excepto Tarragona (94 por ciento) y Centro (96 por ciento).
Actualmente, desde el Departamento de Salud se señala que se ha continuado con la inversión destinada a la nueva construcción, a la adecuación y equipamiento de los centros de Atención Primaria y afirma que se ha seguido la política de apoyo de la financiación de los CAP y consultorios locales de titularidad municipal. De esta forma, respecto a las subvenciones de los consultorios locales, si durante el período 1999-2003 se otorgaron subvenciones por un valor total de 1,9 millones de euros, durante la legislatura 2003-2006 se han multiplicado por cuatro las subvenciones para la reforma y construcción de nuevos consultorios locales (10 millones de euros), informa la consejera de Salud, Marina Geli, en un documento realizado este año sobre un balance de la Sanidad catalana a partir de los más de 20 años que han transcurrido desde la aprobación de la Ley General de Sanidad (LGS). En este mismo documento, Marina Geli también informa del Plan de Inversiones en infraestructuras sanitarias 'Horizonte 2012', que incluye nuevos centros actualmente en fase de proyecto (163 nuevos centros de salud y consultorios locales, 16 nuevos hospitales, 9 centros de salud mental y 11 nuevos centros sociosanitarios), y para el que se ha destinado 3.800 millones de euros, con el objetivo de realizar más de 850 actuaciones de reformas sanitarias hasta el año 2012 en todo el territorio catalán.
La RAP, un proceso inconcluso
A pesar de todas estas mejoras del sistema sanitario catalán introducidas por la Reforma de la Atención Primaria (RAP) en el período 1986-1993, los expertos del sector sanitario afirman que la implementación de la RAP dentro del modelo sanitario catalán no es un proceso finalizado en la actualidad, y por este motivo señalan que actualmente conviven en Cataluña dos redes de Atención Primaria: las llamadas red reformada y la no reformada. Ésta última funciona siguiendo el modelo tradicional, preexistente a la RAP, en referencia a la asignación de población a los profesionales, dedicación horaria del personal y ofrecimiento de servicios, si bien en algunos casos, según informa el Departamento de Salud, se ha ido incorporando alguna de las funciones y los sistemas de trabajo que potencia la RAP. Y es que en referencia a este hecho, esta entidad afirma que la RAP es un proceso dinámico, gradual y susceptible de mejora, en el que hay que seguir trabajando. En este sentido, el director gerente del Instituto Catalán de la Salud (ICS), Raimon Belenes, resalta que el Departamento de Salud inició en 2004 un 'ambicioso programa de reforma y modernización de los servicios sanitarios catalanes, acompañado de otro gran programa de reformas e inversiones en nuevos centros asistenciales'. De esta forma, Belenes afirma que 'se ha priorizado la mejora de los servicios de Atención Primaria con la contratación, en tres planes de choque consecutivos, de casi 400 médicos', y continúa explicando que 'también se ha realizado un ambicioso programa de renovación de equipamientos para aumentar la capacidad de resolución y se ha hecho un gran esfuerzo en nuevas tecnologías como es, por ejemplo, que todos los médicos del ICS trabajan con una historia clínica informatizada, en la que se está incorporando la información clínica contenida en actas hospitalarias y en pruebas de radiología y de analítica, y además, se pueden realizar programaciones, más del 95 por ciento por teléfono e Internet', declara el director gerente del ICS.
Cataluña se erige como la primera comunidad en poner en marcha un modelo autonómico de gobierno sanitario
Sin embargo, desde el sindicato Médicos de Cataluña, su secretario general, Patricio Martínez, afirma que 'si bien es cierto que a lo largo de todos estos años que han pasado desde las transferencias de la Sanidad a Cataluña, la política del Departamento de Salud ha querido poner especial énfasis en la Atención Primaria, no es menos cierto que los resultados se han limitado a llamativos titulares de prensa vacíos de contenido', y añade que 'la nula planificación de los recursos humanos ha condicionado cualquier iniciativa y ha dejado al descubierto que los diferentes planes de choque no han servido ni para reducir la fuerte presión asistencial, ni tampoco para acabar con el colapso en las consultas', tal como destaca este sindicalista.
Incremento de la calidad hospitalaria
En referencia a la evolución de la calidad asistencial en la atención hospitalaria, en el informe citado anteriormente, el Departamento de Salud señala que desde principios de la década de los años 80, cuando la Generalitat de Cataluña fue asumiendo las competencias de planificación y ordenación sanitaria y la responsabilidad sobre la provisión pública de los servicios sanitarios, las primeras intervenciones realizadas iban encaminadas a mejorar los aspectos estructurales de la atención hospitalaria y a racionalizar la financiación, mediante la acreditación de centros, la acción concertada y la inversión pública destinada a la potenciación de hospitales comarcales y a la modernización de la red existente.
La necesidad de consolidar la estructura para la provisión pública de la atención hospitalaria dio lugar a la creación de la Xarxa Hospitalària d'Utilitat Pública (XHUP) en el año 1985, (que a fecha de 2005, cuenta con 61 centros hospitalarios públicos, según datos obtenidos de la memoria de este mismo año del Servicio Catalán de la Salud). Posteriormente, dentro del marco de la planificación establecida en el Despliegue del Mapa Sanitario (1983) se puso en marcha el Plan de Reordenación Hospitalaria para el período 1987-1991. En la medida que la disponibilidad de los recursos económicos lo ha permitido, se ha ido desarrollando este Plan, hecho que, según el Departamento de Salud ha significado, a parte de continuar con la política sobre los recursos, poner énfasis sobre la racionalización de la actividad y la aplicación de nuevos modelos de pago a los hospitales para atender las responsabilidades en la provisión pública de los servicios. Como resultado de esta política, actualmente se dispone de una red hospitalaria más consolidada, en la que los hospitales comarcales tienen un peso muy importante como centros básicos y más cercanos a la población, y con una mejor utilización y coordinación de los recursos, se afirma en el referido informe del Departamento de Salud, que ya citaba en 1995 como reto a conseguir, el de mejorar la eficiencia y la calidad del proceso asistencial, en términos sanitarios, y dar más importancia a la satisfacción del usuario como objetivo, también fundamental, en la provisión de los servicios: 'el proceso asistencial se tiene que orientar hacia objetivos que consideren los efectos sobre el estado de la salud y la calidad de vida de cada paciente, teniendo en cuenta la recuperación funcional, la mejora de la percepción de la propia salud y la reintegración a la comunidad después de la hospitalización', destaca textualmente este informe.
Apoyando estos objetivos para lograr una mayor calidad asistencial en la atención hospitalaria, Belenes sostiene que, actualmente, 'en el campo de los hospitales se ha logrado una disminución de las listas de espera, se ha priorizado la realización de pruebas diagnósticas para cáncer, se ha incrementado notablemente las plantillas, particularmente en las áreas críticas del hospital, como las de los servicios de urgencias o las UCIS. También se reformarán y ampliarán sustancialmente los servicios de urgencia de cinco de los ocho hospitales del ICS', concluye Raimon Belenes.
Y es que como reconoce el Departamento de Salud, uno de los problemas que en los últimos años tienen que afrontar los hospitales es la presión asistencial originada por las urgencias: 'a pesar de la reducción de la permanencia media y la oferta de servicios alternativos a la hospitalización convencional, la mayoría de hospitales experimentan una persistente presión por ocupar las camas de agudos desde las admisiones de urgencias', según se argumenta desde el Departamento de Salud en el apartado 'La salud de los catalanes del Plan de Salud 2002-2005'. Por este motivo, en el año 1999 el Servicio Catalán de la Salud estableció el Plan Integral de Urgencias de Cataluña, como un instrumento de información, estudio y propuesta para la planificación, ordenación, programación, evaluación y control de las actividades relativas a la atención sanitaria de las urgencias y las emergencias médicas en el ámbito del sistema sanitario público y de cobertura pública de Cataluña, como también de coordinación de los servicios y dispositivos sanitarios implicados. 'La implantación de este plan ha contribuido a descongestionar la presión de las urgencias, especialmente durante los meses de invierno', se afirma desde el Departamento de Salud.
Sin embargo, Patricio Martínez subraya que 'al médico cada vez se le exige más productividad para hacer frente al incremento de la demanda sanitaria pero, en cambio, no se adaptan los medios humanos y materiales para poder garantizar la calidad asistencial', y lamenta que 'se ha apartado al facultativo de la gestión sanitaria, se le ha recortado su autonomía en la actividad asistencial y se le está sometiendo a jornadas laborales maratoniananas'. El secretario general de Médicos de Cataluña añade que 'con estas condiciones, la insatisfacción y la frustración profesional crecen continuamente y, por lo tanto, si no planificamos ya las necesidades futuras de personal, la capacidad de respuesta de nuestro modelo sanitario estará en peligro'.
Provisión diversificada
de servicios sanitarios
y sociosanitarios
Tradicionalmente, en esta comunidad autónoma la provisión de servicios sanitarios y sociosanitarios públicos se realiza de una manera diversificada, es decir, que participan entidades de distinta titularidad, mayoritariamente públicas, pero también privada y, por otro lado, como ya hemos visto existen diferentes redes con distinto grado de especialización de la atención: la red de Atención Primaria de salud y la red hospitalaria de utilización pública, la de atención sociosanitaria, la de salud mental y otras de más especializadas, como puede ser la red de atención a las drogodependencias. La creación del Servicio Catalán de la Salud (CatSalut) permitió reunir en una misma configuración las distintas redes, independientemente de su titularidad, que prestan servicios en el ámbito de la atención sanitaria pública de la población. Además, el CatSalut tiene la responsabilidad de fijar y garantizar el logro de los objetivos para cada uno de los elementos de este sistema y garantizar también la coordinación entre éstos.
En el año 1981, una vez asumidas las competencias sobre los servicios sanitarios, se creó en Cataluña el Instituto Catalán de la Salud (ICS) como la entidad gestora de estos servicios. Si bien en esta comunidad autónoma la diversificación de proveedores en el sector sanitario siempre ha sido una singularidad respecto al resto del Estado, el ICS ha tenido un papel fundamental en la articulación del sistema asistencial, a través de la gestión de los recursos de la Seguridad Social y los de nueva creación de la Generalitat de Cataluña, y también a través de la concertación con otras entidades. Sin embargo, a pesar del proceso transferencial, hasta el año 1986 no se llegó a definir el sistema que se utilizaría para financiar los servicios transferidos, que posteriormente serían recogidos en la Ley General de Sanidad que estableció el sistema de financiación sanitaria a las comunidades autónomas que ya habían recibido las transferencias en Sanidad. Se consolidaba así un modelo de participación, en función de la población relativa, sobre el gasto sanitario del Estado, concretado en el presupuesto del Instituto Nacional de la Salud (Insalud).
El modelo que se utilizaba se caracterizaba por la aplicación de un porcentaje de participación sobre el presupuesto del Insalud, como una entidad gestora de los servicios sanitarios de la Seguridad Social. Este porcentaje, que para Cataluña era del 16,3 por ciento en el año 1984 y que se ha ido ajustando en un plazo de 10 años al porcentaje de la población, se aplicaba al presupuesto inicial del Instituto, explica el Departamento de Salud en el apartado 'Recursos económicos para la prestación de los servicios sanitarios', dentro del Plan de Salud 1993-1995. El problema fundamental de este modelo, señala esta entidad, es el hecho de que este presupuesto se elaboraba con una 'subvaloración' inicial de créditos necesarios, motivo que hace que nunca sea suficiente para cubrir las necesidades reales del gasto. El Departamento de Salud afirma que a lo largo de varios años ha sido necesario realizar tres operaciones de saneamiento de las deudas acumuladas por el Insalud: 'en 1983, 1989 y 1992 se aprobaron expedientes de reflotación de deudas que no habían estado contabilizadas en los años correspondientes por falta de presupuesto'.
En septiembre de 2005, la Conferencia de Presidentes y el Consejo de Política Fiscal y Financiera aprobaron medidas para la mejora de la financiación sanitaria para los próximos años y para el conjunto de las comunidades autónomas. Como resultado de estas medidas en 2005 se ha logrado un incremento del 9,02 por ciento en relación con el presupuesto aprobado para el año 2004, tal como señala la memoria del Servicio Catalán de la Salud de 2005.
El desarrollo sanitario
y económico, a debate
La cantidad de recursos económicos que se destinan a los servicios sanitarios parece ser una cuestión de debate de primer orden. Los objetivos y los criterios para priorizar las acciones en un contexto de disponibilidad limitada de recursos, la manera en como se asignan estos recursos, los actores sociales que tienen que participar en las decisiones y, en definitiva, cuál es la parte de riqueza colectiva que se quiere dedicar a financiar los servicios relacionados con la salud de la población son los aspectos que parecen intervenir en la discusión sobre la armonización entre el desarrollo sanitario y el económico.
Según Patricio Martínez, 'tenemos que ser conscientes de que el gasto sanitario en Cataluña está muy por debajo de la media europea y que el Gobierno tiene que realizar un esfuerzo para incrementarlo, priorizando los presupuestos sanitarios'. Desde su sindicato, Patricio Martínez apuesta por 'la necesidad de establecer un gran pacto social para una Sanidad pública de calidad, más humanizada y más sostenible económicamente', propuesta que también sigue Feliu Sucarrats, presidente de la Unión Catalana de Hospitales (consorcio que agrupa diferentes hospitales catalanes), quien afirma que 'es necesario para Cataluña y para el modelo sanitario español un pacto político y social que garantice la suficiente respuesta a la demanda sanitaria, producto de la evolución de la población (inmigración y envejecimiento)'.
Sin embargo, el presidente de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS), el doctor José Ramón Repullo apunta que 'cada vez va a ser más difícil hablar de financiación sanitaria o de deuda sanitaria como un problema de Gobierno, ya que tras la Ley 21/2001 de financiación autonómica, la Conferencia de Presidentes de 2005 y las modificaciones que, sin duda, se introducirán con los Estatutos de Autonomía renovados, se configurará un sistema nuevo que evolucionará en el sentido de dotar de mayor capacidad normativa en la recaudación a las comunidades autónomas'.
El doctor Repullo explica que 'esto significará que las propias decisiones de ingreso y de gasto de las CC.AA. se realizarán a partir de la mayor autonomía de la que va a disfrutar a nivel regional' y aclara que 'éstas deberán ser capaces de crecer en su capacidad de generar y aplicar estrategias de gobierno, y en la Sanidad, deberán avanzar decididamente en potenciar las acciones e intervenciones con mayor impacto en salud'. El presidente de SESPAS, opina que 'se deberán establecer modelos organizativos de hospitales y centros de salud que potencien la coordinación y el buen trabajo clínico, orientado a la salud, pero también buscando la integración de los cuidados a la enfermedad por los distintos niveles asistenciales, servicios de alta especialización y servicios sociosanitarios'.
Más servicios sociosanitarios
Teniendo en cuenta esta última afirmación del doctor José Ramón Repullo, en referencia al despliegue de recursos en la atención sociosanitaria, el Departamento de Salud destaca en el Plan de Salud 2002-2005 un desarrollo y consolidación de nuevos recursos para la atención sociosanitaria, como respuesta al proceso de envejecimiento de la población catalana, a la prolongación de la supervivencia de personas con enfermedades crónicas y a la atención de enfermos terminales, así como en respuesta también a los cambios económicos y culturales que han modificado de forma sustancial las estructuras tradicionales de soporte. De esta manera, a partir de 1990, a través del Programa 'Vida als Anys', el Departamento de Salud destaca que se han desarrollado nuevos recursos que complementan el ingreso de larga estancia, hasta entonces la única modalidad de servicio sociosanitario, como ahora son los servicios de mediana estancia (convalecencia-subagudos, cuidados paliativos), hospitalización a domicilio, atención de día y servicios de evaluación y apoyo.
La constitución de órganos de Gobierno territorial pretende que los ayuntamientos participen en el diagnóstico de problemas en estrategias de mejora, según se informe desde el ICS
El número de enfermos atendidos por los dispositivos sociosanitarios ha aumentado de forma exponencial en los últimos años, según el Departamento de Salud, a causa de distintos factores, entre los cuales se encuentra la prolongación de la supervivencia de personas con enfermedades crónicas relacionada con la mejora de tratamientos específicos y de apoyo, la atención a enfermos terminales, la incorporación de la psicogeriatría a la red sociosanitaria, que ha supuesto la atención a los usuarios atendidos tradicionalmente en la red de salud mental, y en definitiva, la cultura propia de la sociedad del bienestar que aumenta las demandas de atención sociosanitaria.
Descentralizar el modelo sanitario catalán
como actual reto
Después de los más de 25 años que han transcurrido desde las transferencias en Sanidad a la comunidad catalana, el Departamento de Salud se proponía un nuevo traspaso de competencias sanitarias: de la Generalitat a los ayuntamientos, iniciativa que parece que el nuevo gobierno tripartito, formado por el Partit dels Socialistes de Catalunya (PSC), Esquerra Republicana de Catalunya e Iniciativa per Catalunya ' Els Verds (IC-V) seguirá adelante, pues las propuestas electorales en materia de salud del PSC y de ERC prometen desarrollar este proceso de descentralización. Al respecto, el director del CatSalut, Carles Manté, informa que ya se ha dividido el territorio en 37 regiones y se está desarrollando la creación de consorcios en los que las decisiones se adoptarán entre los responsables autonómicos y los municipales: 'existen competencias compartidas, por ejemplo en la salud pública, y otras en las que todo el peso recae en la comunidad, como es la asistencia. Sin embargo, la decisión de prioridades, objetivos, etc, se hará a medias', informa Manté. 'Esta división provocará un cambio en la forma de financiación de los proveedores y se pasará a un sistema de pago capitativo, lo que supondrá la adjudicación de una bolsa presupuestaria a cada conjunto de entidades que trabajan en cada una de las áreas territoriales para que se lo administren como crean conveniente', continúa Carles Manté, quien asegura que 'de esta manera, se evitará la duplicidad de recursos, se potenciará la coordinación entre el primer nivel asistencial y el segundo, y en definitiva, se producirá una mejora de la eficiencia del sistema sanitario catalán'.
La Administración sanitaria catalana asegura que la inversión en A.P. se ha multiplicado por cuatro en el período 2003-2006, destinada sobre todo a la reforma y construcción de nuevos consultorios
Como paso previo a este nuevo proceso transferencial, Patricio Martínez aboga por realizar un estudio que permita ordenar la demanda y la oferta sanitaria, pues según este experto 'actualmente es evidente que no hemos logrado controlar la demanda sanitaria, y en un futuro muy cercano, también nos podemos encontrar con que la oferta se desborde si cada ayuntamiento inicia un concurso para obtener equipamientos sanitarios sobredimensionados a la población del municipio', y sigue preguntándose '¿con qué médicos cubriremos esta oferta, si los profesionales ya estamos sufriendo una presión laboral desmesurada?'. Finalmente, la opinión del secretario general del sindicato Médicos de Cataluña frente a este nuevo proceso transferencial es que 'quizás es una decisión política acertada, pero tenemos nuestras dudas de que este traspaso sea eficaz desde un punto de vista de la gestión'. Al respecto, el director gerente del ICS, Raimon Belenes, añade que 'este nuevo proceso de transferencias no debe entenderse como un traspaso de la gestión de la Sanidad a los ayuntamientos' y aclara que 'la constitución de órganos de gobierno territorial pretende que los ayuntamientos participen en el diagnóstico territorial de los problemas y puedan opinar formalmente sobre las estrategias de mejora'.
El Departamento de Salud catalán esgrime que a lo largo de varios años han sido necesarias tres operaciones de saneamiento por las deudas acumuladas por el Insalud
En líneas generales, y como balance de estos 25 años transcurridos desde que Cataluña recibió las competencias sanitarias, todos los expertos consultados afirman que el modelo sanitario catalán constituye un sistema sanitario muy apreciado por los ciudadanos, muy cercano y con unos niveles de excelencia clínica muy elevados. 'Cataluña fue la primera comunidad autónoma en asumir la gestión de los servicios sanitarios de la Seguridad Social, además de otras transferencias sanitarias, y aunque algunas de sus experiencias no han podido extrapolarse por la singularidad heredada de su red sanitaria, ha sido pionera en la puesta en marcha de un modelo autonómico de gobierno sanitario', afirma el presidente de SESPAS, el doctor José Ramón Repullo. Sin embargo, 'hay que seguir trabajando para mejorar la satisfacción de nuestros profesionales y asegurar la sostenibilidad financiera', declara Raimon Belenes desde el ICS, mientras que desde Médicos de Cataluña, Patricio Martínez recalca 'la necesidad de crear un pacto social para solucionar y lograr mantener la sostenibilidad de la Sanidad pública catalana'.