A nivel organizativo y asistencial, ¿cuáles son las necesidades en los centros sanitarios españoles para un buen manejo de las infecciones en el paciente crítico?

A nivel organizativo y asistencial, los centros sanitarios precisan, en mi opinión, de un reforzamiento de los programas Código Sepsis y PROA. La prevención es la mejor medida para mejorar la salud en cualquier campo. El mejor manejo de la infección en un paciente es que se diagnostique y trate antes de que llegue a estar crítico. Una detección precoz (Código Sepsis) y un tratamiento adecuado (el código y el PROA) pueden disminuir los casos críticos o, si llegan a requerir ingreso en cuidados intensivos, ayudar a que no evolucionen a fracaso multiorgánico.

En este contexto, ¿qué papel juega el PROA en el abordaje de la sepsis y en qué medida está implantado en los hospitales españoles?

El PROA es un programa para un uso óptimo de los antibióticos y es un complemento al Código Sepsis. En este sentido, me gusta subrayar que un uso racional no significa que vayamos a ahorrar dinero, que puede que sí, porque se trata de hacer las cosas mejor, lo que se traducirá en una reducción de estancias hospitalarias y, al final, en un ahorro en costes. Pero no es el objetivo. El fin último es evitar resistencias de los gérmenes, acertar con el tratamiento antibiótico a la primera, y cambiarlo o eliminarlo cuando no sea necesario. El PROA cuenta con un equipo médico que mantienen una vigilancia continua sobre el paciente con sepsis. Son profesionales: microbiólogos, farmacólogos, médicos de Cuidados Intensivos… todos ellos dedicados al estudio de la infección y que pueden dar las directrices, a los distintos servicios, sobre cómo actuar de forma óptima con los pacientes sépticos. Lo cierto es que todo el mundo habla del PROA, pero a nivel institucional no está implantado universalmente. Creo que desde la Administración se debería exigir que los hospitales lo implantaran, especificando por quién debe estar formado, de qué forma actúa y qué dotación debe tener para que sea eficaz. Hasta que esto no esté así no estará en todos los centros. Hay que ser consciente de que el PROA supone un cambio cultural en la forma de actuar en el hospital, y debe tenerse presente cada vez que se trate a los pacientes más graves, de esa forma conseguiremos un uso racional de los antibióticos.

¿Cuál es la importancia del mapa microbiológico y la ecología local a la hora de manejar las infecciones en el paciente crítico?

El mapa microbiológico es muy diferente, ya no solo en cada país o cada región, sino en cada hospital. Cada centro tiene sus propios problemas con los gérmenes multirresistentes, incluso, dentro de cada hospital existen unidades con problemas diferentes. Por lo tanto, es necesario anticiparnos a la aparición de las infecciones para poder establecer tratamientos empíricos, y conocer cuáles son los gérmenes que más frecuentemente están en nuestro medio. Esto nos lo da el mapa microbiológico y nos ayuda a acertar con el tratamiento inicial. Y también compararnos con otros hospitales similares en cuanto a tamaño, localización y población. Estos datos nos sirven para ver la evolución de las infecciones, detectar malos procedimientos y optimizarlos.

¿Existe cierta inercia terapéutica ante el manejo de las infecciones? ¿Por qué y cómo habría que abordarla?

En la sepsis, la inercia terapéutica supone el uso de antibióticos de amplio espectro a dosis elevadas para conseguir atacar  la infección, sobre todo en el caso de sospecha de gérmenes multirresistentes. De entrada, debemos saber si hay una infección y de qué germen se trata para iniciar un tratamiento lo más dirigido posible. Si existe una sospecha de infección grave y, especialmente, si se considera ligada a gérmenes multirresistentes el tratamiento es con antibióticos de amplio espectro esperando uno o dos días hasta que se confirme la infección y el germen causal. Es en ese momento cuando hay que ajustar o cambiar el tratamiento. En ocasiones, si la terapia está funcionando no se cambia, aunque se pueda reducir el espectro antimicrobiano. Por eso existen programas como el PROA, al que ya me he referido, que permiten optimizar los tratamientos antibióticos y hacer un uso racional de estos.

¿Qué importancia tienen los biomarcadores a la hora de guiar el tratamiento antibiótico?

Los biomarcadores en el abordaje de la sepsis son esenciales. Idealmente, necesitamos una herramienta rápida, sencilla, sensible y, muy específica capaz de detectar cuándo hay una infección, cuándo ha terminado y cuándo no se está tratando de forma correcta. Hoy en día no la tenemos, por lo que hay que seguir evolucionando hasta encontrar un biomarcador más sensible, tarea que no es nada sencilla.  El biomarcador con más utilidad, hoy en día, es la procalcitonina (PCT). De hecho, se ha intentado emplear para iniciar o ajustar un tratamiento y para terminarlo siguiendo unos protocolos. Hay estudios que concluyen que el tratamiento antibiótico guiado por la PCT reduce  los días de tratamiento, aunque hay otros que lo han puesto en duda. En cualquier caso, son herramientas que, pese a no ser infalibles, nos ayudan mucho a tomar decisiones clínicas.

Cuando hablamos de sepsis, ¿a qué nos referimos, ha evolucionado su definición?

La sepsis es un concepto que ha ido evolucionando con el tiempo. Antiguamente, nos centrábamos en datos clínicos y analíticos, hoy se tiene en cuenta la influencia que tiene la infección sobre la afectación orgánica, cómo responde el cuerpo a cualquier germen que nos ataque. En el fondo estamos hablando de lo mismo, porque las manifestaciones siguen siendo las mismas, pero ahora se exige que haya una afectación orgánica.

¿Cuál es su incidencia en España? ¿Qué costes económicos tiene y cómo afecta a las cargas sanitarias?

Se estima que, en la actualidad, la incidencia de la sepsis en España es de 104 casos por cada 100.000 habitantes al año, y que es responsable de la muerte de más de 17.000 pacientes anuales. La incidencia está aumentando por varios factores, entre los que destacan el aumento de la edad de la población y de su comorbilidad: supervivientes a cáncer, pacientes con tratamiento inmunosupresor o terapias biológicas… El hecho de contar con una población más anciana hace que haya más comorbilidades, se realizan cirugías más complejas, hay más personas viviendo en residencias e instituciones socio-sanitarias… son circunstancias que provocan que el riesgo de una infección sea mayor, que haya más contagios y que los gérmenes sean multirresistentes. Por tanto, nos encontramos con infecciones más complejas y más difíciles de tratar. Estamos ante un problema de salud mundial, no solo por el presupuesto que conlleva -que es elevado-, sino por las repercusiones que tiene sobre la mortalidad de la población.  En cuanto al coste económico, no tengo datos certeros, pero es evidente que la tendencia es que hablamos de una carga importante que va creciendo. Antes, el paciente grave infectado se moría, hoy la mortalidad por sepsis se ha reducido y existe una mayor concienciación sobre su tratamiento. A esto contribuyó mucho la campaña internacional ‘Sobrevivir a la Sepsis’, puesta en marcha en 2002, en la que se tomó un paquete de medidas dirigidas a disminuir su mortalidad. Algunas de ellas eran la detección y el tratamiento antibiótico precoz, la resucitación hemodinámica, la utilización de corticoides, la ventilación mecánica protectora, y el control de la glucemia, entre otras. Son indicadores de calidad que según se han ido incorporando en el abordaje del paciente séptico han ido disminuyendo la mortalidad. Lo cierto es que algunas medidas implementadas de forma individual no han demostrado tal reducción, pero el hecho de utilizarlas en su conjunto ha contribuido a disminuir el número de fallecimientos. Hace unos años demostramos en un estudio en pacientes con shock séptico refractario que la supervivencia estaba relacionada con el cumplimiento del número de medidas. Por tanto, creo que la campaña contribuyó, sobretodo, a una mayor concienciación de los profesionales sanitarios de la importancia de tratar la sepsis de forma temprana. No en vano estábamos en unas cifras de mortalidad, entre los años 80 y 90, de hasta el 80 por ciento en el caso de shock séptico, y ahora estamos alrededor del 30. En resumen, tenemos que hacer todo aquello que ha demostrado beneficios, no de forma individual, pero sí aplicado en su conjunto, lo que nos permitirá optimizar el tratamiento de la sepsis.

¿Existe un gold standar para su diagnóstico? ¿Qué importancia tiene el diagnóstico precoz y qué consecuencias clínicas tiene su retraso?

El diagnóstico de la sepsis requiere que haya una serie de manifestaciones clínicas y que, además, haya un germen en un foco claro. El problema aparece cuando no encontramos el germen aunque tengamos indicios clínicos claros al respecto. Eso impide un diagnóstico de certeza rápido, lo que, a su vez, no significa que no debamos tratarlo. En este escenario es donde entran en juego los biomarcadores, herramientas de ayuda a ese diagnóstico que nos proporcionan datos para determinar si el paciente puede o no estar infectado. De lo que no hay duda es de que es fundamental el diagnóstico temprano, por eso se demanda que ante cualquier sospecha de infección se envíe una muestra al laboratorio de forma inmediata. Idealmente, deberíamos contar con sistemas de análisis genético que determinen el germen causal en unas horas con el objetivo de iniciar el tratamiento lo más dirigido posible. De este modo, reducimos el tiempo entre el diagnóstico y el tratamiento y, sobretodo, iniciamos el tratamiento más adecuado. Sin embargo, son sistemas caros cuya implantación es anecdótica en este momento.

¿Cuáles son los principales retos a la hora de instaurar el tratamiento empírico antibiótico en los pacientes críticos con infección, incluida la sepsis? ¿Cómo instaurar el tratamiento adecuado?

Cuando hablamos de paciente crítico debemos ir a hacer un tratamiento empírico de gran cobertura, y luego ir reduciendo el espectro antimicrobiano según los resultados microbiológicos. Considero que es más difícil el tratamiento de aquellos pacientes que no son tan críticos porque se es más prudente con el tratamiento, lo que en ocasiones puede llevar a un fracaso inicial al reducir la cobertura. Sería de gran ayuda la activación del Código Sepsis contando con los profesionales y protocolos de actuación más recomendados en cada caso.

¿Cómo se hace el abordaje de las infecciones por Pseudomonas aeruginosa en el paciente crítico? ¿Qué particularidades tiene?

Las Pseudomonas son gérmenes cada vez más frecuentemente responsables de las infecciones que sobreviven fácilmente en entornos húmedos. Pueden ser difíciles de tratar porque tienen una resistencia innata a una serie de antibióticos y generan otras resistencias con cierta facilidad. Por tanto, su abordaje difiere en que el tratamiento antibiótico debe ser muy amplio y agresivo desde el inicio, aquí es donde se han centrado la aparición de algunos nuevos antibióticos. Hoy en día, el tratamiento empírico de estos gérmenes se hace mediante combinaciones de antibióticos (betalactámicos con quinolonas o aminoglucósidos). Respecto a los betalactámicos, se combinan inhibidores de betalactamasas. Dada la aparición de resistencias en los últimos años han aparecido nuevos betalactámicos con gran actividad frente a las Pseudomonas. También es de destacar el desarrollo de nuevos inhibidores de betalactamasas  combinados con betalactámicos en uso desde hace tiempo. Se trata de buscar nuevas formas de atacar las defensas que van adquiriendo los gérmenes.

Hablemos sobre el problema que suponen las multirresistencias… 

Las multirresistencias suponen un problema creciente. Tengamos en cuenta que en nuestra vida diaria utilizamos muchos antibióticos en general y eso hace que los gérmenes muten y se hagan resistentes. Existen gérmenes multirresistentes (resistentes a al menos 1 agente de 3 o más grupos de antibióticos), extremadamente resistentes (a al menos 1 agente en todos los grupos de antibióticos excepto en 1 o 2) y panresistentes, estos últimos son resistentes a todos los grupos antibióticos. La aparición de las resistencias es rápida, mayor que la de la industria a la hora de comercializar nuevos antibióticos. Y eso es un problema que se debe abordar.

¿Disponen los profesionales de un arsenal terapéutico adecuado para hacer frente a las infecciones? Respecto a los nuevos antibióticos, ¿cuál es su papel en la infección del paciente crítico?

Los nuevos antibióticos nos dan una respuesta adecuada, pero ¿hasta cuándo? Lo cierto es que vamos por detrás respecto a las resistencias. Las bacterias crecen de forma exponencial y las opciones de mutación son infinitas y aprenden muy rápido, mientras que el desarrollo de un antibiótico lleva una media de 10 años y una inversión elevada de la que se después se saca poco, económicamente hablando. Tenemos antibióticos nuevos que se quedan obsoletos muy rápido, por eso han aparecido las panresistencias en las bacterias, y está empezando a pasar con los hongos. En este sentido, creo que somos poco ágiles. Por eso iniciativas como el PROA son muy importantes para protocolizar el uso de los antibióticos.

Ya se ha referido al Código Sepsis. ¿Podemos ahondar más en qué consiste, qué objetivos persigue y si está implantado en todos los centros asistenciales?

El Código Sepsis es una activación de un protocolo, a nivel hospitalario, que sirve para detectar precozmente a los pacientes infectados, iniciar un tratamiento y hacer un seguimiento. Hay varios hospitales que ya lo tienen en marcha, como el Son Llàtzer en Mallorca, con muy buenos resultados, el problema es que requiere de una estructura organizativa importante para que se pueda hacer todo de forma rápida y ordenada, con equipos compuestos de médicos, enfermeros, técnicos de laboratorio… todos ellos dedicados plenamente a esta labor y capaces de seguir el protocolo establecido. Esto requiere recursos humanos y materiales en los que es preciso invertir para que todo funcione bien. Lo deseable y fundamental sería que todos los hospitales contaran con un Código Sepsis, pero para ello necesitamos un respaldo institucional fuerte que lo establezca como una prioridad sanitaria, con una dotación y una estructura organizativa mínima. Basta con mirar hacia otros casos similares como el Código Ictus o el Código Infarto que han conseguido mejorar la asistencia de los pacientes que llegan con estas afecciones. Lo mismo ocurriría si se implantara un Código Sepsis a nivel nacional.

¿Hasta qué punto la tecnología puede contribuir a mejorar el buen uso de los antibióticos en los hospitales?

La tecnología que permite el diagnóstico precoz ya se utiliza, por ejemplo, la técnica basada en la PCR, sin embargo, es cara y no está implementada en todos los hospitales. Estoy convencido de que los centros tienen que invertir en el abordaje de la sepsis y la tecnología puede ser de gran ayuda en la selección de pacientes, lo que nos permitirá anticiparnos a una evolución tórpida del paciente. Con esta inversión podríamos mejorar, incluso, los costes a corto plazo. La tecnología también es importante en los laboratorios de análisis que tienen que estar bien dotados, de modo que cuando se recoja una muestra se pueda analizar de forma inmediata y dar un resultado en un tiempo muy corto. Tenemos que ser capaces de generar un sistema que gire alrededor de la infección y reduzca las resistencias, similar a lo que hemos hecho con otras patologías, ya que la sepsis tiene una incidencia muy alta y genera un problema social a escala mundial. Debemos que pensar a nivel global, porque las bacterias no tienen fronteras.