La vieja aspiración de los ciudadanos de contar con el informe de un segundo médico ya es una realidad al estar recogida en los artículos 4a y 28.1 de la tan debatida Ley de Cohesión y Calidad en la que reza que todos los ciudadanos españoles tendrán el derecho 'a disponer de una segunda opinión facultativa sobre su proceso' en los términos que 'reglamentariamente se establezcan'. Asimismo, se especifica que son 'las instituciones asistenciales las que velarán por la adecuación de su organización para facilitar la libre elección de facultativo y una segunda opinión'. A falta de que esos términos se desarrollen, los andaluces podrán acogerse a esta posibilidad en breve y en situaciones específicas como la detección de una enfermedad grave, incurable o que comprometa su calidad de vida, o cuando una terapia implique riesgo vital, tal como recoge el decreto aprobado el pasado 13 de mayo por el Consejo de Gobierno de la Junta de Andalucía.
La obtención de una segunda opinión puede implicar la adquisición, por parte del paciente, de una mayor responsabilidad hacia su propio proceso terapéutico.
'Las leyes de salud de la mayoría de las comunidades autónomas reconocen este derecho, pero en ningún sistema universal está desarrollado', explica la viceconsejera andaluza de Salud, María Jesús Montero, que ha coordinado al equipo de expertos encargado de desarrollar el proyecto español que en algunos sistemas 'como el norteamericano' ya se aplica, 'aunque es una segunda opinión médica previo pago', dice. 'El andaluz es el primer sistema público que lo articula y constituye un paso más en el camino para ampliar el derecho de autonomía del paciente que, ahora, va a ser más responsable de su propio proceso médico, lo que favorece una igualdad más efectiva entre los ciudadanos con independencia de su nivel económico', subraya Montero.
La nueva normativa reconoce la posibilidad de acceder a la revaloración del caso tras el diagnóstico de tumores malignos (excepto el cáncer de piel que no sea melanoma), patologías neurológicas degenerativas o enfermedades raras (aquéllas cuya tasa de incidencia es inferior a cinco por cada 10.000 personas), y a pacientes a los que se haya ofrecido un tratamiento con gran riesgo para su vida como son determinados procesos quirúrgicos en enfermedades coronarias avanzadas y dolencias graves de columna. En concreto, la norma hace referencia a tratamientos para neoplasias malignas, enfermedades coronarias avanzadas o en situación límite, cardiopatías congénitas con indicación de corrección del defecto o escoliosis de grado mayor con propuesta de intervención quirúrgica.
La solicitud la puede hacer el paciente, sus familiares y allegados, así como sus representantes legales o la persona en quien delegue expresamente el ejercicio de esta opción. La solicitud se hará efectiva a través de cualquier sistema de comunicación válido, incluidos los de transmisión digital, asegurándose en todo momento la confidencialidad de los datos personales y clínicos del paciente.
Cinco expertos por grupo
Para el desarrollo de este derecho se creará una estructura cuyo núcleo será un centro receptor al que los pacientes elevarán la petición de que su caso se analice por segunda vez. De esta labor se encargarán media docena de grupos integrados por cinco profesionales especialistas en alguna de las patologías para las que se puede reclamar esta nueva opinión. Además, será el propio enfermo quien podrá elegir, si lo desea, cuál de estos expertos llevará su caso, que sólo se estudiará una vez completado el proceso diagnóstico habitual y siempre que la enfermedad no requiera una intervención urgente. Los grupos creados irán rotando de manera bianual, según adelantaron los médicos implicados en la redacción del decreto, y, una vez establecidos, el médico de turno será el encargado de analizar de nuevo el caso solicitado con las pruebas ya realizadas para no demorar el segundo diagnóstico y evitar al paciente repetir procesos agresivos. Aunque, si el profesional lo considera conveniente siempre tendrá la opción de pedir nuevos análisis clínicos.
Lo que no deja claro la norma son los mecanismos que se van a seguir para crear esos segundos grupos de profesionales. A juicio del presidente del Colegio de Médicos de Córdoba, Jesús Aguirre, el problema va más allá, ya que 'si ya se existiera el desarrollo de la carrera profesional sería fácil saber quién es el facultativo más cualificado o el consultor más acreditado para esa segunda opinión, pero al no disponerse de ella se plantea el dilema sobre qué régimen se va a seguir', en su opinión. Asimismo, subraya la necesidad de crear una infraestructura de interconexión de centros y de personal para que resulte eficiente la norma, algo que sólo se apunta en la Ley de Cohesión.
En este sentido, la viceconsejera Montero puntualiza que se va a seleccionar a los profesionales con el máximo grado de calidad certificada, el de excelencia, con lo que de paso se le da un impulso a los procesos de acreditación de calidad, que en principio son obligatorios para los centros sanitarios pero voluntarios para el personal.
Teniendo en cuenta que todavía no se ha empezado a acreditar a profesionales, la idea es 'hacer una acreditación específica y excepcional' para la pertenencia a estos grupos de expertos mediante 'convocatoria pública' para constituir equipos 'muy especializados y en los que se garantice la diversidad, porque cuanta más variedad haya serán más expertos', aclara la viceconsejera andaluza. De esta manera, se pretende que cada uno de los cinco especialistas sea de una provincia diferente, para así garantizar al paciente a la hora de elegir que va a tener uno cerca.
La obtención de una segunda opinión puede implicar la adquisición, por parte del paciente, de una mayor responsabilidad hacia su propio proceso terapéutico.
Además, los médicos que sean seleccionados tendrán que realizar esta labor fuera de su jornada laboral, tal y como ocurre con otras iniciativas puestas en marcha por la Consejería de Salud, como los equipos quirúrgicos móviles. La pertenencia al grupo no sólo dará prestigio, sino que acarreará otra serie de ventajas como incentivos económicos 'todavía por concretar en Mesa Sectorial' y puntuación adicional a la hora de presentarse a convocatorias para aspirar a becas o viajes formativos al extranjero.
Treinta días por caso
En cualquier caso, el compromiso recogido en el decreto andaluz es que la nueva respuesta al paciente se dará en menos de 30 días salvo la necesidad de ampliación de diagnóstico. Si el resultado del segundo análisis concuerda con el primer veredicto el informe se remitirá para que se inicie o continúe la terapia. en el caso contrario, es decir, que la segunda opinión contravenga la primera, el informe será enviado a todos los especialistas del grupo designado para su estudio, 'como si de una sesión clínica se tratara', explica María Jesús Montero.
Una vez más disiente el presidente de los médicos cordobeses, que considera que este tiempo no se va a cumplir teniendo en cuenta que 'los enfermos con patologías muy graves tienen una supervivencia mínima y, aunque en teoría se va a plantear un mes para dar otra opinión médica, todos sabemos que los trámites burocráticos llevan mucho tiempo, por tanto, el desarrollo del decreto también deberá tener en cuenta este aspecto', subraya Aguirre. 'Por otro lado, -añade- si de verdad se cumple este precepto, su establecimiento va a ir irremediablemente acompañado de un incremento en la presión asistencial que en Andalucía ya es muy alta'.
El desarrollo de esta norma podría conllevar un impulso de los procesos de acreditación de la calidad, voluntarios, en principio, para los profesionales.
A su juicio, la solución debería pasar por acelerar el trámite, aumentar las plantillas del personal médico y encontrar la manera de evitar las listas de espera necesarias con el fin de mantener la calidad asistencial que es, en el fondo, el fin último. 'Si este punto no se recoge en la norma no tendrá sentido. Yo aplaudo la aprobación del informe pero pongo en cuarentena su desarrollo hasta que se demuestre que no se trata de una medida electoralista, ya que con las necesidades tan perentorias que hay en esta región no se entiende que tengan prisa en un decreto que políticamente es muy adecuado y 'bienvenido' siempre que se busque la mejora de la calidad asistencial', apostilla el profesional.
Mejor asistencia pública
El hecho de que los segundos análisis se realicen como si fueran sesiones clínicas supone dar forma legal a una actividad que ya se realiza de manera institucionalizada en los hospitales, anota el doctor Carlos Infante, jefe del Servicio de Cardiología del Hospital sevillano Virgen Macarena y uno de los expertos que ha participado en el desarrollo práctico de la norma andaluza. 'Esto, que se hace hasta ahora sin que lo conozca el paciente, ahora se recoge en un decreto y se explica al enfermo' y se avanza en un aspecto valorado por el ciudadano, la calidad percibida: 'el enfermo recibe un buen tratamiento y, además, tiene la percepción de que se hacen bien las cosas', matiza.
Este profesional cree que esta segunda opinión es un paso más en los derechos de los pacientes que no significa que éste desconfíe de la primera opción. Al fin y al cabo supone 'dar tranquilidad a las dos partes (el enfermo y el facultativo) y que, en ocasiones, es el mismo médico quien la quiere para que quede constancia de que ha sido una decisión coordinada', añade Infante. Desde luego, éste no es el principal objetivo, pero en los tiempos que corren con el consiguiente aumento de denuncias nunca está de más reforzar todos los pasos que se dan y, en este sentido, la segunda opinión 'es una salvaguarda del profesional ante una posible demanda, porque se hace un análisis del caso que no es pericial, pero casi', subraya otro de los expertos consultados para poner en marcha este proceso, el doctor Enrique Aranda, jefe de Oncología del Hospital cordobés Reina Sofía.
También coincide en que se 'se garantiza el acceso de todos' al sistema público que ahora es más frecuente en el sector privado y, en Oncología, se produce sobre todo: 'cuando se ha diagnosticado con un pronóstico infausto y cuando el problema progresa tras un tratamiento', tal como indica este facultativo.
Garantía para el profesional
De todos modos, 'para los especialistas no van a cambiar tanto las cosas', según destaca el doctor Miguel Ángel Arraez, jefe de Neurocirugía del Hospital malagueño Carlos Haya, otro de los expertos que han dado su opinión para que algo 'que de hecho existía se convierta en un derecho del ciudadano'. 'Continuamente, valoramos pacientes que ya han sido vistos por otro especialista, pero el decreto regula ahora el procedimiento para que se lleve a efecto y convierte esto en un derecho formal' que también beneficia al propio profesional, siempre y cuando se acepte de buen grado algo elemental: 'todos los médicos deben admitir que las cosas pueden ser sometidas a otros ojos', algo que en última instancia es a la vez 'tranquilizador' para un especialista cuando se tratan casos muy graves, aclara el experto.
'Problemas diagnósticos va a ver menos, desde luego, porque esto es una forma de ratificar', subraya Aranda, aunque considera que ahora hay que explicar bien el proceso para que 'siempre sea transparente y se haga ver que aquí nadie examina a nadie, que un profesional no va a enmendarle la plana a otro'. Para dejar las cosas claras, el doctor Infante matiza que se va a garantizar no sólo la seguridad de los datos del paciente, sino incluso también 'la confidencialidad del centro y del profesional que los ha tratado inicialmente para que después no se pueda hablar de animadversión'.
Otro aspecto positivo para los médicos va a ser el de la propia pertenencia al panel de expertos que analice el caso cuando se reclame una segunda opinión. 'Es un incentivo más pertenecer a este grupo, porque es un reconocimiento a la propia valía profesional', destaca Arraez, mientras que Aranda opina que 'se respalda al especialista y se le reconocen su experiencia y manera de trabajar'.
Críticas de los Consejos de Colegios Médicos
Pese a las bienvenidas al decreto y a que María Jesús Montero defiende que esta segunda opinión es una labor de consultoría 'que no supondrá una sobrecarga a las consultas ya existentes', desde el Consejo Andaluz de Colegios Médicos, organismo que se ha mostrado más crítico con esta medida, se plantean serias dudas. Según su presidente, Isacio Siguero, 'contar con una segunda opinión sobre cualquier cosa siempre es positiva', pero el problema es que en Andalucía se parte de una situación de 'falta de personal y masificación' de los servicios sanitarios, por lo que considera que la única manera de garantizar el éxito de la experiencia es 'incrementar de forma significativa' el presupuesto con el que ahora se cuenta.
'En un principio, el decreto es bueno pero consumirá más tiempo, más profesionales y más recursos. Valga de ejemplo que se tendrán que habilitar nuevas consultas', insiste Siguero, que considera que 'es difícil garantizar un derecho de estas características cuando todavía se sufren listas de espera quirúrgicas y listas para las pruebas complementarias, además de unas urgencias y consultas masificadas. Es simple sentido común', sugiere. A este respecto, Aguirre, el presidente de los médicos cordobeses, también apunta que otra falta del decreto es no haber contemplado el montante económico que va a suponer la puesta en marcha de esta norma que arrastrará, 'cuando menos', más personal administrativo, una ampliación de la cartera de servicios, pruebas diagnósticas añadidas, más personal médico...
En este aspecto también se ha mostrado de acuerdo Alfonso Moreno, catedrático de Farmacología y presidente del Consejo Nacional de Especialidades Médicas, quien tras posicionarse a favor del surgimiento de esta norma, argumenta que este decreto traerá consigo un 'aumento de los costes y una reordenación del sistema a la hora de establecer cómo se va a llevar a cabo en todo el territorio nacional'. Moreno pone sobre la mesa la pregunta de la necesidad de que exista un mecanismo para poder intercambiar las historias clínicas con un mínimo de seguridad, o realizar pruebas necesarias en los centros de referencia de todo el estado dentro del tiempo límite establecido.
Otra de las críticas procede del actual presidente de la Organización Médica Colegial, Guillermo Sierra, al opinar que no se ha contado con los propios médicos para el diseño y elaboración del texto aprobado. 'Nosotros siempre hemos defendido que el eje fundamental del sistema sanitario es el paciente al que hay facilitarle las cosas todo lo posible, pero esto no puede ser usado por los políticos para tener subyugada a la sociedad civil o desconfiar de los médicos', tal como se ha expresado Sierra.
'No se puede tener el tutelaje excesivo de la sociedad civil. No son los políticos los que tienen que hacer ese tutelaje porque los médicos ya han demostrado un nivel de autoexigencia demostrado. Siempre que un médico ha tenido dudas ha pedido una segunda opinión a otro profesional, eso siempre ha existido, ahora se amplía a los pacientes sin contar con los médicos', añade el presidente de la OMC. Asimismo, este profesional asegura que desde la Junta de Andalucía no se ha contado con la OMC para regular este derecho lo que no le parece objetivo. En opinión de Sierra, no se puede criticar que cada uno haga las cosas a su manera pero 'buscar el mayor consenso en aspecto tan cruciales siempre es la mejor vía para encontrar las mejores soluciones. No hacerlo conlleva a equivocarse', asegura.
Referente a este aspecto, el presidente del Consejo Andaluz añade que 'tampoco se ha consultado ni consensuado nada' con esta institución, al tiempo que subraya que al tratarse de patologías muy graves puede ser contraproducente esperar una segunda opinión. 'Además, no nos han dado cifras de qué porcentaje de actos médicos va a verse afectado, si es un uno por mil tampoco tiene mucho sentido', critica al tiempo que manifesta su preocupación por el modo en el que se va a elegir a los grupos de expertos, ya que considera que antes de arrancar hay que dejar el sistema 'perfectamente reglamentado' para que después no genere problemas. Siguero insiste en que desde el Consejo se mantiene una actitud 'escéptica' ante un proyecto que creen 'inviable y que complicará más las cosas'. Un 'brindis al sol' que se ha querido hacer desde la Consejería de Salud.
Por su parte, la Administración sanitaria andaluza se defiende con explicaciones de que no se han hecho públicas las cifras estimativas de los posibles casos porque el registro existente es sólo de procesos hospitalarios que requieren ingreso. Además, 'cuando se reconoce un derecho se genera una demanda', dijo la viceconsejera quien indica que el 98 por ciento de los pacientes que padecen alguno de los problemas para los que se admite la segunda opinión no quieren cambiar de médico, y es que 'hay muy pocos diagnósticos erróneos' y la filosofía que impulsa este proyecto es que 'sea el paciente el que elija', tal como ha señalado.
Extrapolable a toda España
Un aspecto en el que la mayoría de los expertos consultados considera indispensable el desarrollo de este decreto es que se haga extensivo a todos los ciudadanos españoles. Así y ahondando en su teoría de ideal para la puesta en marcha de un segundo veredicto facultativo, Alfonso Moreno explica que es importante que el paciente conozca todo el proceso que se sigue a raíz de su enfermedad y que cuente con varias opiniones, pero igual de relevante es el que este derecho se extrapole a toda la geografía española. 'Debería implantarse en todas las autonomías y reglarse a partir del Consejo Interterritorial (CI) como elemento coordinador y cohesionador más importante de la Sanidad española', en opinión del doctor Moreno.
En la misma línea se ha pronunciado Marciano Sánchez Bayle, presidente de la Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública de Madrid, que defiende que el fin último de esta norma es reducir al mínimo el margen de error médico evitable. Para ello es preciso poner en marcha los mecanismos suficientes. 'Hoy, son muchas las comunidades que ya recogen este derecho pero no lo han desarrollado y, si el Estado no ejerce sus competencias en determinados aspectos como éste, que debería haber regulado hace tiempo, es lícito que las autonomías lo hagan por su cuenta. No obstante, el CI debería ayudar a su implantación generalizada', esgrime este experto.
'Entiendo que el decreto andaluz es positivo porque facilita a todos los ciudadanos, independientemente de su movilidad por el sistema, que tenga un mismo acceso a la Sanidad y se favorece la equidad de los recursos, pero es imprescindible poner en marcha los mecanismos que ayuden a su implantación general', subraya. Para Sánchez Bayle la instauración de este derecho se puede equiparar al de la libertad de elección de médico de cabecera. 'Al principio se pensó que iba a ser un caos pero luego ni hubo tantos cambios ni fue tan catastrófico como se anunció. Esta opción, seguramente, tampoco va a ser tan significativa si se planifica bien', en su opinión.
Los retos del nuevo derecho
Toda la estructura legal y organizativa del decreto ha sido diseñada en menos de un año por un grupo de expertos que se enfrentó al reto de que esta nueva medida no genere una duplicidad en los procesos. A juicio de la viceconsejera esto no ocurrirá porque 'se han cerrado todos los circuitos'. El otro gran desafío era el riesgo de que se produjesen 'cuellos de botella en la asistencia que impidiesen garantizar los tiempos de respuesta, con lo que al final habría un nuevo derecho que después no se garantizaba', de ahí que la Administración sanitaria será la encargada de asignar los casos a cada profesional si alguno tiene ya una demanda demasiado alta, porque la primera opción será siempre que el paciente elija qué experto quiere que le atienda.
Según Montero, el resto de las comunidades están trabajando en la misma línea porque en este campo 'la originalidad es muy difícil', reconoce tras señalar que, hasta la fecha, el Ministerio de Sanidad lo único que ha hecho con este derecho ha sido 'expresar una voluntad política' que después 'no ha articulado' en la práctica, por lo que no deja de ser una mera declaración de intenciones.
La solicitud de una nueva opinión se podrá hacer a través de cualquier sistema de comunicación, incluidos los de transmisión digital.
Una declaración que para la Defensora del Paciente de la Comunidad de Madrid, Margarita Retuerto, es muy significativa y supone un síntoma más de cómo está cambiando la cultura sanitaria de nuestro país. 'De hecho, el derecho a una segunda opinión médica es una idea que se está consolidando en todas las instituciones. Por ejemplo, en las compañías de seguros de salud, muchas de las cuales ya lo han incluido entre sus prestaciones', tal como indica.
'Se trata de una tendencia progresiva que se va a ir implantando en todo el país, ya que hay que pensar que solicitar una segunda opinión experta es uno de los principios básicos que debe imperar en la Sanidad porque supone consolidar la voluntad personal de confirmar un primer diagnóstico que, en determinadas circunstancias, es fundamental', señala Retuerto. Esta profesional se muestra convencida de que la finalidad última es la de fortalecer la capacidad de autonomía del paciente en aras de garantizar un consentimiento informado en el ámbito médico, derecho recogido en la Ley 41/2002 del Paciente.
Dicha normativa en su artículo 2 reconoce el derecho a decidir libremente, con la debida información, entre las opciones existentes. Sin embargo, la clave está en el artículo 3 en el que se articula que libre elección es la facultad del paciente de optar libremente entre dos o más alternativas asistenciales, según argumenta la Defensora del Paciente de Madrid. 'La remisión a un futuro reglamentario no puede obstruir un derecho que ya queda regulado en el mencionado articulo 3', matiza Retuerto.
Intervención del CI
Para esta profesional, uno de los aspectos claves de este derecho se va a centrar en los tiempos de respuesta máximos los cuales, a su juicio, tendrán que venir dictados por el Consejo Interterritorial (CI) con el fin de crear un marco de referencia para la posterior regulación autonómica de un derecho universal.
Para Retuerto, de momento este derecho no se puede reconocer para todas las patologías porque el actual sistema sanitario español no puede permitírselo, aunque no considera que la puesta en marcha del reconocimiento de este nuevo derecho vaya a generar un incremento de las listas de espera o degenere el sistema porque opina que se trata de magnitudes diferentes.
Una de las ventajas que se han atribuido al desarrollo de dicha opción es la salvaguardia que puede representar para el profesional ante una posible demanda
A modo de conclusión, la Defensora del Paciente subraya que el reconocimiento del derecho del enfermo de solicitar una segunda opinión facultativa sobre su estado de salud es preciso enmarcarlo entre cuatro premisas fundamentales: que es una prestación de alto nivel, que no persigue una finalidad terapéutica, que está reconocido legalmente con lo que se crea una nueva cultura sanitaria, y que ha de establecerse bajo unos límites que han de venir dictados por el CI como órgano de cohesión sanitaria nacional.
En definitiva, este derecho va en la línea de lograr una Sanidad centrada en el paciente para que sea copartícipe en la toma de las decisiones sobre su salud, como una prestación sanitaria más, con lo que se abre un camino razonable para que el ciudadano cuente con la información suficiente y decida bajo el paraguas del consentimiento informado.