La Dra. Yolanda Escobar, del Servicio de Oncología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, de Madrid, ha comentado que “en el paciente con cáncer debe tenerse en cuenta la percepción del dolor durante todas las fases de la enfermedad”. Esta especialista en Oncología ha participado en el foro de dolor en Oncología organizado por la compañía farmacéutica Grünenthal, en el que también han intervenido el Dr. Juan Antonio Virizuela, del Servicio de Oncología del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla, y Dña. Begoña Barragán, presidenta del Grupo Español de Pacientes con Cáncer (Gepac).
¿En qué momento el oncólogo tiene en cuenta el dolor del paciente?
Una cosa es el deber y otra es el haber, pero en principio todo paciente nuevo que entra en una consulta de Oncología, al que se le hace la historia clínica, se le tiene que preguntar qué le pasa, qué siente, qué nota y, entre otras muchas cuestiones, se le pregunta por el dolor. Esa pregunta inicial ya no debe abandonar nunca la práctica clínica. Cada vez que el paciente viene tanto si refirió al principio dolor como si no lo refirió, sele vuelve a preguntar, si el paciente responde “no” es mucho más simple, y los 15 minutos se implementan en otros usos. Cuando el paciente dice que “sí”, hay que valorar cómo ha evolucionado el dolor, cómo ha respondido a la analgesia, si tenemos que ajustar dosis, si no, cambiar, pero en principio tendría que ser en cada consulta.
¿Qué características tiene el dolor neuropático en el paciente oncológico? ¿La hiperalgesia y la alodinia son dos síntomas característicos?
La aparición de hiperalgesia y alodinia significa una sensibilización central, es decir, el paciente ha pasado del daño periférico al dolor anivel central. Estos dos síntomas son diferentes. La hiperalgesia es una reacción exagerada a un dolor, que, aunque puede ser molesto, es mucho menos intenso que la reacción. La alodinia es la reacción dolorosa a un contacto neutro, que puede ser el contacto con una sábana o con una piel. Estas dos manifestaciones o síntomas significan que ya hay sensibilización central, es decir, que el dolor se ha complicado y ya tiene tendencia a cronificarse. Mientras es agudo y periférico es reversible, pero cuando ya se produce la sensibilización central es más fácil que se originen los circuitos reverberantes y que el dolor se cronifique o, por lo menos, persista durante bastante tiempo.
¿Hay algún tipo de tratamiento preventivo para el dolor?
No, tratamiento preventivo no hay. Realmente el dolor hay que tratarlo, y hacerlo bien, a horas fijas, valorando la vida media del fármaco que estamos utilizando, las dosis adecuadas; es decir, debemos tener en cuenta los intervalos, ladosis y la indicación adecuadas.
¿Existen guías o protocolos de tratamiento establecido para el dolor en el paciente con cáncer?
Normalmente es la intensidad del dolor la que marca qué tipo de fármacos vamos a utilizar, incluso en Oncología. Si la intensidad del dolor es leve, en la escala EVA un 1 o 2, o no se trata o se hace con fármacos antiinflamatorios no esteroideos y paracetamol, es decir, el grupo más básico. Si el dolor es más intenso o va progresando en el tiempo, podemos escalar en intensidad de fármaco. Existe una salvedad, si el paciente entra por la puerta y ya tiene de entrada un dolor intenso, no tiene sentido, y, de hecho, ya los oncólogos no lo hacemos, pasar por un primer y segundo escalón, y vamos directamente a unas dosis bajitas iniciales, con cuidado, de fármacos opioides mayores de entrada. Eso le ahorra al paciente mucho sufrimiento y le proporciona calidad de vida. Los opioides son seguros si se utilizan correctamente y en la indicación.
¿Cómo es el uso de estos fármacos?
El tratamiento de los opioides en Oncología es reversible, normalmente, excepto cuando el paciente necesita una quimioterapia paliativa e intentamos mejorar la calidad de vida, porque mejora los síntomas o mantiene cierta mejoría. En el caso de los tumores de cabeza y cuello, que son los que trato yo, si el tumor no se va a operar, se trata con quimio-radio concomitante. Es un tratamiento enormemente tóxico para la boca y para la garganta, muy doloroso a la hora de tragar, ensalivar o deglutir la comida. Durante este periodo es necesario llevar la analgesia a su extremo óptimo. Una vez que la terapia ha terminado comienza la desinflamación durante uno o dos meses, incluso a veces durante tres meses, en los que hay que mantener el tratamiento. Posteriormente, incluso el propio paciente ya percibe que los síntomas han mejorado, aunque se mantenga con los analgésicos, de manera que nos permite ir bajando progresivamente la dosis de opioides hasta su suspensión.
¿Esa suspensión es total?
Si el paciente no vuelve a sufrir una recaída, teóricamente no tiene que volver a usar opioides en su vida. En definitiva, son seguros como para permitirnos ir de la nada a unas dosis muy altas, porque son necesarias, con fentanilos ultrarrápidos incluso antes de cada comida para poder tolerar la comida, y luego, si desaparece el dolor irruptivo, quitar primero los fentanilos ultrarrápidos, y, finalmente, el opioide de vida media larga, que es el que el paciente tiene como base.
¿Se coordinan con la Unidad del Dolor?
Nosotros no recurrimos a la Unidad del Dolor; la mayor parte de los servicios de Oncología no utilizamos la Unidad del Dolor para instaurar opioides.
¿Qué papel tiene el médico de Primaria en el control del paciente con cáncer y, en concreto, de su dolor?
El paciente oncológico da miedo a casi todo el mundo, no solamente al médico de Atención Primaria. Incluso en el hospital, en servicios fuera de Oncología, cuando un paciente ingresa ectópico también produce mucho respeto, porque es muy peculiar, con tratamientos complejos. Su manejo esmás sencillo cuando el médico de cabecera tiene una idea genérica sobre la Oncología, un conocimiento más exhaustivo de los síntomas y del control, y creo que tiene esta formación. Considero que el médico de Primaria debe tener siempre al oncólogo como referencia tumoral, pero no necesariamente como referencia analgésica.
“Siempre debemos hacer una valoración del dolor en el paciente con cáncer”
La Dra. Yolanda Escobar, del Servicio de Oncología del Hospital Gregorio Marañón, de Madrid, ha participado en el foro ‘Dolor neuropático en el paciente oncológico’, organizado por Grünenthal
Eva Fariña
20 de diciembre 2019. 9:56 am