La polifarmacia se define en Psiquiatría como el uso de más de un psicofármaco simultáneamente en un mismo paciente. Se trata de una práctica habitual, al enfrentarse con enfermedades graves o a pacientes resistentes al tratamiento que obligan a usar varios fármacos para lograr estabilidad.

La polifarmacia es prevalente por solicitud del paciente para tratar síntomas menores, por presión asistencial de los terapeutas y falta de tiempo, por hiperespecialización, por tratar los síntomas en concreto y no la patología en global, por desconocimiento de farmacodinámica y farmacocinética, así como las limitaciones en los servicios de urgencias.

Es muy frecuente gracias al fácil acceso al médico de Atención Primaria y a las continuas derivaciones al especialista.

Mejorar la comunicación

En muchos casos, no existe un claro diálogo entre Atención Primaria y Psiquiatría. El paciente acumula recetas al seguir vigentes en la farmacia y tener problemas en el manejo de la misma. No es hasta que el paciente tiene 15 medicamentos diferentes prescritos cuando salta la alarma del sistema para “Revisión de Polifarmacia”.

Ante las frecuentes demoras en las citas con los especialistas, los médicos de Atención Primaria hacen uso de rescates, principalmente benzodiacepinas, con el fin de aliviar la sintomatología antes de la próxima revisión. Tampoco se anulan fármacos.

También es prevalente la polifarmacia por la presencia de cuadros resistentes a tratamientos farmacológicos y por el bajo uso de un porcentaje importante de psiquiatras de técnicas de estimulación cerebral, terapia electroconvulsiva (TEC), estimulación magnética transcraneal (EMT), estimulación de corriente continua transcraneal (tDCS), estimulación cerebral profunda (DBS)… que, indudablemente, disminuirían la polifarmacoterapia.

Manejo multidisciplinar

Otro aspecto que ayuda a este consumo concomitante de psicofármacos es la baja tasa de psicólogos clínicos. Probablemente, si se dispusieran de más en la Seguridad Social, al abordar al paciente de forma multidisciplinar y multimodal, serían menos necesarias las terapias con varios fármacos.

La polifarmacia está justificada en la obtención de una respuesta terapéutica más rápida, en el caso que exista un empeoramiento que suponga un riesgo para el propio paciente o su entorno. La prescripción de varios antipsicóticos responde a necesidades de complementación de la medicación, de manera temporal.

Otro escenario aceptado dentro de la prescripción de varios antipsicóticos conjuntos es la aparición de diversos efectos secundarios, como podría ser un aumento de la prolactina, que puede ser controlado con otra familia de antipsicóticos.

Perfiles farmacológicos

También hay que considerar cuando se combinan perfiles farmacológicos distintos. Aquí juega un papel importante la cariprazina por su abordaje global en el tratamiento, debido a su mecanismo de acción como agonista parcial de los receptores dopaminérgicos D2 y D3 con un perfil metabólico positivo, y su amplia tolerabilidad y seguridad.

Los antipsicóticos que se suelen asociar son antagonistas de receptores de la dopamina (ya sean de primera o segunda generación) con agonistas parciales de los receptores de dopamina D2 y/o D3 (por ejemplo, cariprazina).

La asociación de antipsicóticos puede darse tanto entre antipsicóticos orales como en neurolépticos de liberación prolongada. Al paciente psicótico agudo se le suelen añadir varios antipsicóticos, ya que es habitual que en caso de agitación psicomotriz o auto/heteroagresividad se combine un neuroléptico oral y otro inyectable de liberación inmediata, habitualmente de distintos principios activos.

Efectos secundarios

Hay que tener en cuenta que en ocasiones se utilizan fármacos para contrarrestar los efectos secundarios de otros fármacos.

En este contexto, hay que comentar que cariprazina se puede asociar a cualquier antipsicótico, ya que la mayoría de ellos ocasionan efectos adversos, como somnolencia, aumento de peso, problemas metabólicos en general y embotamiento afectivo. Si es necesario realizar una asociación, con cariprazina se mejora la calidad de vida del paciente tanto a nivel de sintomatología negativa y cognitiva como en funcionalidad.

Pacientes tipo

El uso de la polifarmacia habitualmente se observa en diversos perfiles de pacientes psiquiátricos. En primer lugar, es habitual verlo en el paciente psicótico que no se estabiliza a nivel de clínica positiva con un único neuroléptico o, pese a una buena respuesta a estos síntomas positivos, persiste una clínica negativa, como abulia, anhedonia, apatía, aislamiento social… Dicha situación es habitual, sobre todo, con el uso de antagonistas dopaminérgicos, pero no con fármacos agonistas parciales de los receptores dopaminérgicos D2 y/o D3 en los cuales se minimizan estas manifestaciones psicopatológicas.

Otro perfil de paciente psiquiátrico en el que es habitual el uso de la farmacoterapia combinada es el paciente con trastorno de la personalidad, cuyo abordaje terapéutico es difícil. En estos pacientes, dada su mala respuesta, es frecuente la combinación de un antidepresivo, estabilizador del ánimo, antipsicótico, benzodiacepinas, además de una terapia psicológica reglada.

Caracteropatías

Dentro de las caracteropatías, en las que más se puede observar este patrón, se encuentran las del clúster B, principalmente la de la inestabilidad emocional y la histriónica.

Otro grupo de pacientes habitualmente tratados con varios psicofármacos son los que padecen una patología dual; es decir, aquellos que padecen un trastorno por uso de sustancias concomitantemente a otro trastorno mental.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Álvaro Moleón Ruiz, Rocío Tenorio Villegas y Lucía Duque Fernández, de Huelva; María Dolores Ruiz Velasco, María Gavilán Morales y Javier Sánchez García-Téllez, de Murcia; y Clemente García Rizo, Myriam Cavero Álvarez y Marc Valentí Ribas.