El placebo es una sustancia sin capacidad terapéutica real que, sin embargo, puede tener algún efecto favorable en el paciente si este está convencido de ello. El placebo se clasifica en inactivo o puro, si no tiene efecto alguno en el organismo, y activo o impuro, en caso contrario.

El efecto beneficioso del placebo se emplea en numerosas situaciones clínicas en las que los factores psicológicos tienen un peso importante.

Es conocido el aumento de la efectividad del placebo en las últimas décadas en los ensayos clínicos, tanto en depresión o esquizofrenia como en otras patologías de salud mental. No está clara la causa de esta mejora en su acción terapéutica, lo que sí se sabe es que es independiente del efecto del principio activo con el que se compare.

Por otro lado, hay que recordar que la activación cerebral, concretamente, la corteza cingulada anterior, es similar con el fármaco activo y con el placebo.

Diferentes mejorías

Sin embargo, en esquizofrenia hay una diferencia en la mejora sintomática y funcional facilitada por el fármaco activo respecto al placebo, especialmente, tras los primeros días del tratamiento. Así, el efecto antipsicótico del placebo tiende a disminuir con el tiempo respecto a los antipsicóticos activos y, por tanto, no constituye un agente terapéutico de elección en la psicosis.

Distintos estudios han mostrado resultados a favor sobre la superioridad de los antipsicóticos atípicos respecto a los típicos, especialmente en el tratamiento de los síntomas negativos, cognitivos y en lo que a recuperación funcional se refiere. Este aspecto es fundamental tenerlo en cuenta en el tratamiento de los pacientes diagnosticados de psicosis.

Los antipsicóticos de segunda generación y nuevos antipsicóticos son muy superiores a los de primera generación no solo en eficacia, también en tolerabilidad y adherencia.

Beneficios

La funcionalidad de los antipsicóticos atípicos es mucho mayor, la integración en la vida de nuevo antes del brote psicótico. En la clínica positiva es similar a los clásicos, pero en cambio en la sintomatología negativa es mucho mayor la eficacia de los nuevos antipsicóticos.

En este contexto, hay que recordar que, si el paciente toma el tratamiento con regularidad, incrementa su eficacia. Se previenen las recaídas, hay una menor tasa de hospitalización, las visitas al especialista son más espaciadas y hay más facilidad para ajustar dosis según cada fármaco.

De hecho, los nuevos fármacos con agonismo parcial a los receptores dopaminérgicos D3 aportan una diferencia sustancial en relación a los anteriores.

Medir la efectividad

En la evaluación de la efectividad de los fármacos antipsicóticos pueden emplearse medidas estandarizadas, como son las escalas clínicas como la PANSS y la BRPS. Estas medidas pueden referirse a aspectos muy diversos y, en ocasiones, no reflejan la realidad de la enfermedad en la práctica clínica diaria. Por ejemplo, la reducción en un síntoma concreto puede ser estadísticamente significativa al utilizar un antipsicótico pero la calidad de vida y la funcionalidad pueden permanecer muy deterioradas.

Además, determinadas escalas pueden ser complejas para ser aplicadas en un ámbito clínico de elevada presión asistencial.

Por eso, en general, en la clínica diaria la evaluación de la eficacia se realiza sin instrumentos psicométricos. Se utilizan parámetros como los cambios en los síntomas positivos, negativos y depresivos, la calidad de vida, la funcionalidad, la capacidad del fármaco para la prevención de recaídas y la adherencia al tratamiento, entre otras.

Otros aspectos

También es importante tener en cuenta la mejoría cognitiva, la satisfacción del paciente, sus percepciones subjetivas, la desaparición de la ansiedad y la continuidad en la recuperación. En la valoración, el ojo clínico del facultativo es importante a la hora de valorar cómo se expresa el paciente en la consulta.

El objetivo inicial del tratamiento debe ajustarse a la dosis mínima eficaz para la remisión sintomática, sin efectos secundarios limitantes.

Esta dosis suele ser mayor en descompensaciones, aunque variará mucho entre pacientes, debido a las características individuales, que dependen de factores genéticos, consumo de sustancias, tabaco…

Control de recaídas

En la práctica habitual, en casos de pródromos de recaídas, se suele aumentar la dosis del antipsicótico ya establecido antes de cambiar o combinar con otro. En casos de descompensación aguda, una ligera sedación no incapacitante puede ser útil, si bien, lo ideal sería conseguir disminuir la sintomatología asociada (inquietud psicomotriz, alteraciones de conducta) sin sedar.

A los efectos secundarios que no producen síntomas específicos inicialmente, como el aumento de prolactina, todavía no se les presta demasiada atención, salvo en casos de amenorrea en mujeres, y no están claros los riesgos asociados si se mantienen elevados los niveles de prolactina a largo plazo.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Sergio Arques Egea, Carlos Soler Sánchez e Isabel Martín Martín, de Valencia; Irene González Bocelo, Ignacio Millán Solano y Eduardo Jiménez Sola, de Madrid; y Eva Mateos Pascual, Juan José de Frutos Guijarro y Manuel Jesús Rodríguez de la Torre, de Ibiza.