En relación con una de las principales incógnitas de futuro para los sistemas sanitarios europeos, la financiación, parece evidente que la sostenibilidad debe pasar por la capacidad de financiar la inversión en edificios y equipos, la formación y remuneración de personal y medicamentos, algo que, al menos en España en los últimos tiempos, está poniendo de manifiesto cada vez con más fuerza el debate político. De hecho, la generación y gestión de estos recursos suele generar numerosas preocupaciones a los políticos y gestores sanitarios, ya que, en el seno de la Unión Europea, los Estados miembros siguen teniendo amplia capacidad de movimiento en este terreno.
A partir de la ampliación de la Unión Europea, expertos pronostican un fomento de la denominada 'inmigración sanitaria' entre los países miembros
En este sentido, sigue siendo competencia de cada país la organización de los sistemas de asistencia, las modalidades de financiación y la oferta asistencial en función de las necesidades de la población, aunque hay que reconocer, tal como hace la propia Comisión Europea en un reciente análisis comparado sobre el futuro de la asistencia sanitaria, que estas competencias se ejercen 'cada vez más en un marco general en el que intervienen numerosas políticas comunitarias, lo cual justifica el desarrollo de una cooperación europea'.
La financiación pública tiene una importancia decisiva en los gastos sanitarios en la mayoría de los países europeos
Dentro de este marco, la llegada de nuevos miembros con un nivel socioeconómico menor y una historia reciente completamente diferente introduce una variable de incertidumbre. En este sentido, según un informe reciente del Observatorio Europeo de Sistemas de Salud, 'debido al legado histórico de la era comunista, en muchos de estos países la creación del sistema de Seguridad Social se realiza en un contexto en el que existe de entrada un derecho constitucional de cobertura sanitaria universal'.
Esto contrasta con la experiencia de los países de la Europa occidental, en los que se realizó una expansión gradual de la Seguridad Social a diferentes grupos de población a medida que avanzaba el progreso económico a lo largo del siglo XX. Por lo tanto, y dado que desde un principio el derecho de acceso está desvinculado del estatus contributivo, los incentivos que existían en los países del Este para promover la contribución eran muy escasos, al mismo tiempo que el gasto existente para esos mismos fondos era enorme', señala el estudio.
En la práctica, y en palabras del ya ex director general de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud, Lluís Bohigas, lo que ocurre es que hasta ahora España, al igual que el resto de los miembros de la UE, conformaban la 'Europa rica'. No obstante, a partir de la culminación de este proceso de ampliación habrá que modificar este concepto de 'Europa rica' por el de la 'Europa real'.
En el transcurso de un reciente debate, celebrado en Madrid, y organizado por el Grupo Health Outcomes Research Europe, Bohigas explicó que hasta el momento siempre hablábamos de una UE con sistemas sanitarios 'más ricos que el nuestro, con más gasto sanitario y más prestaciones'. No obstante, a partir de la ampliación llegarán al seno de la Unión una serie de países 'con prestaciones bastante inferiores'.
El número de profesionales sanitarios en Europa ha crecido de 13 a 15 millones de personas entre 1995 y 2000
Esta circunstancia provocará, según coinciden en señalar diversas fuentes del sector, una rebaja de la media de gasto sanitario europeo y hará que España, que mantiene un diferencial de aproximadamente un punto con la UE, se encuentre de pronto en el nivel europeo sin esfuerzos adicionales. No obstante, se prevé que también podrá traer aparejado un fenómeno que hasta ahora sólo se ha observado puntualmente y que en los gestores sanitarios de los países europeos más avanzados lleva tiempo ya causando preocupación: se trata de la llamada 'inmigración sanitaria', o lo que es lo mismo, el traslado de ciudadanos de unos a otros países de la UE debido únicamente a la búsqueda de determinadas prestaciones sanitarias que les estarían vedadas en sus lugares de origen.
Por el momento, según reconoce la Comisión Europea, 'la diversidad de los modos de financiación y de organización es una característica fundamental de Europa', aunque en todos los países 'la financiación pública tiene una importancia decisiva en los gastos sanitarios', variando desde el 56 por ciento en el caso de Grecia (el país donde es más reducida) a casi el 84 por ciento en el Reino Unido.
En el caso de España, y según datos del Informe de Salud Mundial 2003 de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el gasto total en Sanidad representa el 7,5 por ciento del Producto Interior Bruto (frente al casi el 8 por ciento en la Unión Europea) porcentaje que se ha mantenido fijo en los últimos años (el informe incluye estadísticas desde 1997 hasta 2001) pese a la aparición de cambios estructurales en la población objeto de la asistencia sanitaria. Este porcentaje, similar al del Reino Unido (7,6 por ciento en 2001), es sensiblemente inferior al 8,9 por ciento de Bélgica, el 8,4 por ciento de Dinamarca, el 9,6 de Francia o el 10,8 por ciento de Alemania, por poner ejemplos europeos.
En cuanto al origen de este gasto, los datos de la Organización Mundial de la Salud revelan que el 71,4 por ciento del mismo es público (a 2001), lo que pone de relieve un paulatino descenso de este capítulo en los últimos años, o bien un auge de la Sanidad privada, dependiendo de la lectura que se haga de las cifras.
En concreto, esta presencia de la Sanidad pública sobre el total desciende año tras año desde el 72,5 por ciento de 1997, es decir, el primer año completo de Gobierno del Partido Popular, hasta el citado 71,4 sólo cinco años después. Paralelamente, la Sanidad privada ha pasado en estos mismos cinco años de representar el 27,5 por ciento del total a suponer el 28,6 por ciento de todo el gasto sanitario.
Estas diferencias en la financiación pública de los sistemas sanitarios europeos tienen su origen básicamente, según el parecer de la Comisión Europea, en la forma de financiación de los sistemas y en el reparto que existe entre financiación pública y privada. En el primer caso, algunos sistemas, entre los que estaría incluido el español, se costean mediante recursos procedentes de los impuestos, en ocasiones íntegramente, mientras que en otros dichos recursos proceden de las cotizaciones sociales. No obstante, tal como se está observando en países como Francia o Alemania, la tendencia es a reducir el porcentaje de las cotizaciones para incrementar los ingresos fiscales.
Por otro lado, la Comisión destaca que otro elemento de diversidad radica en la división entre financiación pública y privada, que incluye aquella parte de los gastos sanitarios totales satisfechos por las familias y que, en su caso, están cubiertos por seguros complementarios facultativos. Estos gastos suponen entre una quinta y una cuarta parte del gasto global en la mayoría de los Estados miembros de la Unión Europea, variando desde cifras inferiores al 5 por ciento en Reino Unido y Luxemburgo, al 42 por ciento en Estados como Italia o Portugal.
Pero los gastos también varían en función del tipo de asistencia, ya que en muchos casos, como el español, el seguro de base cubre ampliamente la atención hospitalaria, aunque no ocurre lo mismo con los medicamentos, la asistencia odontológica, o los productos de óptica. Este aspecto también genera dudas, ya que cabe preguntarse si todos los ciudadanos europeos tienen derecho al mismo catálogo de prestaciones, aunque sus contribuciones no sean equitativas y las prestaciones de sus sistemas de salud, diferentes.
En cualquier caso, según un informe sobre financiación de los sistemas sanitarios elaborado por el Observatorio Europeo de Sistemas de Salud, la división entre los llamados 'sistemas de Seguridad Social' y los sistemas financiados por impuestos 'ha contribuido a generar una cierta confusión'. Por ello, este organismo apuesta por un análisis de las fuentes de financiación de los sistemas, que son los impuestos y las contribuciones a la Seguridad Social, pero también de las contribuciones a los seguros voluntarios y los pagos privados o cargos al usuario establecidos.
La valoración de la
Sanidad española en el mundo
Uno de los datos más manejados por las dos ministras de Sanidad del Partido Popular, Celia Villalobos y Ana Pastor, sobre todo cuando salían de nuestras fronteras, es que España tiene el séptimo mejor sistema sanitario del mundo. Pese a que este posicionamiento concreto de España en la clasificación global de sistemas sanitarios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sea cuestionable, máxime si se tiene en cuenta que se basa en la calidad, no lo es el que, efectivamente, el español es uno de los mejores y más admirados modelos sanitarios del mundo, ya que consigue estándares de calidad impensables en otras organizaciones con mayor dotación de recursos.
No obstante, circunstancias como el progresivo envejecimiento de la población, con el consiguiente aumento de la morbilidad, la llegada masiva de inmigrantes, que, en general, presentan un peor estado de salud que los españoles debido a las difíciles condiciones socioeconómicas de sus países de origen, arrojan sombras sobre la capacidad del sistema de seguir asegurando una asistencia universal y gratuita. De hecho, según datos del Informe sobre la Salud Mundial 2003 de la OMS, último hecho público por este organismo internacional, el porcentaje de mayores de 60 años ha crecido en cerca de dos puntos en sólo diez años, pasando del 20 por ciento en 1992 al 21,6 por ciento en 2002, alcanzando una esperanza de vida al nacer de 79,6 años, una de las mayores del mundo.
Se trata de una realidad ampliamente conocida y a cuya problemática se están dedicando muchos cerebros en los países desarrollados. Como señalaba hace ya algunos años el presidente de la Comisión Europea, Romano Prodi, en la presentación de una monografía sanitaria, 'desde hace algunos años, acaso décadas', los sistemas de protección social de los países europeos tienen en la asistencia sanitaria uno de sus puntales, 'ya no parecen ser capaces de responder a las finalidades con las que fueron creados'.
'El envejecimiento de la población, el creciente dualismo entre los incluidos y los excluidos en el mercado de trabajo, así como un ritmo de crecimiento económico que está muy lejos de los resultados alcanzados en los años 60, constituyen las causas de que nuestros sistemas resulten inadecuados', señala. Para Prodi, ha llegado la hora de 'actuar con especial sensibilidad ante el sector de la Sanidad, teniendo en cuenta su crucial importancia para la vida de las personas'.
En esta misma línea, Giacomo Leopardi, que fue eurodiputado y presidente de la Agrupación Farmacéutica de la Unión Europea, el envejecimiento de la población no sólo constituye 'un aspecto problemático' del sistema español de salud, sino que, además, 'implica la necesidad de tomar en consideración nuevas fuentes de financiación para la asistencia a largo plazo a los ancianos'. Se trata, en definitiva, de arbitrar los mecanismos para abordar la llamada asistencia sociosanitaria a la dependencia o, lo que es lo mismo, el problema de cómo prestar la asistencia que necesita el grupo, cada vez más numeroso, de mayores que no se valen por sí mismos y que, además, suelen padecer enfermedades crónicas.
Además de los factores mencionados, si tenemos en cuenta la progresiva aparición de nuevos y más caros tratamientos que tienden a cronificar patologías que antes eran simplemente mortales, y la presión tanto desde la oferta como desde una demanda cada vez más informada para que estos nuevos fármacos desplacen a los tradicionales, nos encontramos ante un panorama donde, al menor descuido, los costes pueden dispararse y poner en cuestión la viabilidad del sistema.
Una de las mayores deficiencias del sistema español, en opinión de expertos, está en la gestión de la información entre CC.AA.
Sería a partir de ese momento cuando, muy probablemente, varios de los agentes que intervienen en el mercado sanitario tratarían a toda costa de abrir el debate sobre la necesidad de aumentar los niveles de copago o de potenciar la Sanidad privada, un debate que, por el momento, todos los Gobiernos democráticos han tratado de rehuir, sabiendo la sangría en votos que podría suponer cualquier percepción por parte del electorado de que se pudieran recortar prestaciones o fulminarse el concepto de Sanidad.
En materia de Sanidad, las cifras de gasto en sí mismas no lo dicen todo, como sostienen algunos teóricos en la materia. De hecho, no es raro que los informes publicados por organismos como la OMS reciban críticas, como ocurrió cuando salió la famosa clasificación de sistemas sanitarios, ya que, por ejemplo, vincula la reducción de la mortalidad a la asistencia sanitaria, olvidando factores como el ambiente o la alimentación, sin dejar de lado el nivel de pobreza de la población. Para algunos expertos, lo importante desde el punto de vista sanitario no es clasificar a los países por el nivel de mortalidad de su población, sino que hay que entrar a valorar el nivel de satisfacción de los ciudadanos con su sistema sanitario.
El funcionamiento del Sistema
En este sentido, según datos del Barómetro Sanitario 2003, elaborado por el Instituto de Información Sanitaria y presentado no hace mucho por la ex ministra Ana Pastor, el 67 por ciento de los españoles consideran que el sistema 'funciona bien o bastante bien', si bien reconocen que son necesarios 'algunos cambios'. No obstante, cabe destacar que, prácticamente, una cuarta parte de los ciudadanos (el 26,96 por ciento) estiman que sólo 'algunas cosas funcionan' como deberían, haciéndose patente la necesidad de abordar 'cambios fundamentales'. Sólo un 5,6 por ciento cree que la Sanidad está tan mal que habría que cambiarla completamente.
Por otro lado, aunque no al 100 por 100, es evidente que el sistema sanitario habrá influido para que, según reveló recientemente la Oficina de Estadística de la Unión Europea (Eurostat), los españoles fueran los europeos, seguidos de cerca por los franceses, que creen más mayoritariamente que su vida es saludable. En concreto, el 89 por ciento de ellos consideran que llevan una vida saludable, mientras que la media europea al respecto es del 81 por ciento.
Esta percepción puede deberse, entre otras razones, a que el 80 por ciento de los españoles aseguran mantener una dieta equilibrada (frente a una media europea del 74 por ciento), el 41 afirman hacer ejercicio al menos dos veces por semana (la media es del 40), sólo el 19 dicen beber regularmente alcohol, cuando en Europa es el 25, y el 35 asegura estar estresado (frente a una media europea del 38). No obstante, el 37 por ciento de los españoles reconocen que fuman, frente al 34 por ciento de los europeos.
El personal sanitario
No cabe duda de que el elemento capital que determina la calidad de un sistema sanitario es la calidad y cantidad de sus profesionales. En Europa, el número de profesionales sanitarios ha crecido de 13 a 15 millones de personas entre 1995 y 2000, según resalta Eurostat, siendo sensible el aumento en el número de médicos en ejercicio en casi todos los países en los últimos 20 años.
En este sentido, las mayores tasas de médicos corresponden a Grecia, con 438 profesionales por 100.000 habitantes en 1999, país seguido por Bélgica (386 en 2000) y Alemania (359). España mantiene una tasa razonable (303), y ocupa un lugar muy distante del país europeo con menos facultativos en relación a su población, que es el Reino Unido, con 179 profesionales por cada 100.000 habitantes, lo que explica los esfuerzos del Ejecutivo británico por atraer a sanitarios españoles.
En lo que se refiere a los especialistas, existen notables diferencias entre Estados europeos, pasando, por ejemplo, de los 8 cirujanos por cada 100.000 habitantes de Francia a los 18 de Suecia (en España la tasa es de 12). Eurostat hace referencia explícita a los pediatras, donde también hay sensibles diferencias. En lo que se refiere a estos profesionales destaca la elevada tasa de Grecia (26 por 100.000 habitantes en 2001), frente a los 6 de Dinamarca o los 18 de España.
El problema de las retribuciones
Pero no sólo existen diferencias en cuanto a la proporción de médicos, sino también en materia de retribuciones. Como viene resaltando en repetidas ocasiones Carlos Amaya, secretario general de la Confederación Española de Sindicatos Médicos (CESM), los médicos españoles ganan al principio de su carrera una media de 33.000 euros, frente a los 50.000 de los alemanes, austriacos o franceses, 50.000.
A juicio de los sindicatos médicos, lejos de reducirse esta brecha se abre más según va desarrollándose la carrera del médico, 'ya que el aumento en España gira en torno al 10 por ciento a lo largo de su vida profesional, mientras que en otros países europeos llega a duplicarse por derechos atribuidos, como antigüedad o méritos profesionales'.
De hecho, bajo el punto de vista del doctor Amaya, las escasas retribuciones de los médicos españoles son uno de los elementos que hacen que la OMS considere el sistema sanitario como uno de los mejores del mundo. En concreto, al término de una reunión que mantuvo recientemente con colegas europeos en Madrid, el doctor Amaya destacó que el Gobierno español es el que menos destina a la Sanidad de todos los que integran la Organización para la Cooperación Económica y el Desarrollo (OCDE).
'Ni siquiera el Reino Unido, que hasta hace poco, y tras los recortes de Margaret Thatcher, llegó a ocupar el 'farolillo rojo', libra ya a España de estar en la cola del gasto sanitario entre el conjunto de los países de la OCDE', señaló Amaya.
Según datos de este Organismo citados por el máximo responsable de la CESM, España gastó en 2001 un total de 1.062 euros por persona en Sanidad, una cifra inferior a los 1.300 de Portugal y Reino Unido que queda muy lejana respecto a los 3.000 de Estados Unidos, colocado en el primer puesto.
Éste ha sido también uno de los aspectos en los que más incidió el partido que tiene la responsabilidad de gobernar en la legislatura que ahora comienza, el PSOE, a la hora de presentar sus propuestas en materia sanitaria. Así, como en varias ocasiones se encargaron de poner de relieve el entonces primer partido de la oposición y su máxima responsable en materia sanitaria y social, Consuelo Rumí, durante las dos legislaturas de gobierno del Partido Popular 'el gasto público en salud en relación al PIB ha bajado un 7,3 por ciento, al pasar de un 5,92 por ciento del PIB en 1996 a un 5,47 en 2003'.
Además, los socialistas plasmaron incluso en el programa electoral con el que concurrieron a las Elecciones Generales del pasado 14 de marzo que el proceso de transferencias de las competencias de Sanidad a las comunidades autónomas 'no se realizó con la dotación económica suficiente', provocándose 'diferencias interterritoriales excesivas' que 'llegan, incluso, hasta un 40 por ciento en financiación sanitaria per cápita'.
Tampoco se puede negar la influencia en el gasto sanitario del crecimiento desbordado de la factura de medicamentos que, según los vencedores del 14 de marzo, 'se ha convertido en la principal amenaza para la sostenibilidad financiera del Sistema Nacional de Salud, ya que en estos 8 años se ha incrementado más de un 60 por ciento'. Esta desviación de recursos hacia la industria farmacéutica estaría debilitando a la Sanidad pública, según los socialistas, 'al no realizar las inversiones en tecnología, investigación y capital humano que reclama el Sistema Nacional de Salud y al favorecer y estimular la cobertura privada de la Sanidad a personas y colectivos de renta alta'.
La calidad del SNS
Los aspectos analizados anteriormente pueden ya dar una idea de porqué el sistema sanitario español ocupaba en 2000 el séptimo lugar del mundo en calidad, y permiten juzgar si esa posición en la clasificación resulta realmente acertada o no. El caso es que, según la manida clasificación, incluida en el Informe Mundial de la Salud de 2000, sólo los sistemas sanitarios de Francia, que ocupaba el primer puesto, Italia, San Marino, Andorra, Malta, y Singapur eran mejores que el español, que mantenía una amplia ventaja sobre países como Estados Unidos, que ocupaba el puesto 37, Suecia (23) o Dinamarca (34).
Otros países europeos quedaban en un lugar peor que España, como Austria (9), Noruega (11), Portugal (12), Mónaco (13), Grecia (14), Luxemburgo (16), Países Bajos (17), Reino Unido (18), Irlanda (19), Suiza (20), Bélgica (21), Alemania (25), o Polonia (50).
Las diez últimas posiciones estaban ocupadas por Angola, Zambia, Lesotho, Mozambique, Malawi, Liberia, Nigeria, República Democrática del Congo, República Centroafricana, Birmania y Sierra Leona, que cerraba la clasificación con la posición 191.
La OMS otorga estas posiciones, basándose en el análisis de diversos indicadores estadísticos sobre salud como la esperanza de vida, la equidad o las expectativas de salud que, a su juicio, determinan el funcionamiento de los sistemas sanitarios, aunque según algunos expertos esta relación no es tan directa. No obstante, se trata de indicadores que suponen una cierta renovación frente a los tradicionales basados básicamente en la epidemiología.
Otro de los organismos clave para situar un sistema sanitario en el contexto europeo es el Observatorio Europeo de Sistemas de Salud, una entidad dependiente de la Oficina Regional de la OMS para Europa. En su informe sobre España de 2002, el Observatorio destaca como nuestro país presenta la tercera esperanza de vida más alta de Europa, situándose en 1997 en 82 años para las mujeres y 74,6 años en el caso de los hombres.
En el otro extremo, indica que España registraba la tasa más elevada de mortalidad por sida de la Unión Europea, aunque esta estimación, probablemente, variará a partir de la ampliación de la Unión, y advierte sobre el incremento de la mortalidad por cáncer de pulmón, enfermedades cardiovasculares y accidentes laborales.
En el capítulo del gasto, el Observatorio Europeo de Sistemas de Salud detecta que el nivel total de gasto sanitario está por debajo de la media de la Unión Europea, con 1.183 dólares per cápita, lo que representa un 75 por ciento de la citada media. El Observatorio también pone de relieve la importancia del aumento del gasto farmacéutico, que crece por encima del ritmo del gasto sanitario general, y considera que la autonomía fiscal de la mayoría de las regiones 'crea incentivos para aumentar los gastos'.
La insuficiencia de la financiación sanitaria, tema siempre candente pero todavía más si cabe desde la culminación de las transferencias a las comunidades, muchas de las cuales ahora no están contentas con el modelo de financiación acordado, es una cuestión que ya fue esgrimida por la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) y la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (FADSP) a la hora de reclamar, en la primavera de 2001, los famosos 10 minutos por consulta en Atención Primaria.
A juicio de estas dos organizaciones, el hecho de que el porcentaje del PIB dedicado a la Sanidad pública estuviera un punto por debajo de la media de los países de la Unión Europea conllevaba una falta de recursos que explicaría el retraso de la reforma de la Atención Primaria, y las listas de espera.
Mejora significativa
desde los 80
A modo de conclusión, el Observatorio reconoce que desde los años 80, la Sanidad española ha experimentado una mejora significativa caracterizada por una ampliación de la cobertura, el desarrollo de un nuevo sistema de Atención Primaria y la racionalización de la financiación y gestión de la infraestructura sanitaria. 'En este terreno, la transición de un sistema de Seguridad Social hacia un Sistema Nacional de Salud ha reportado resultados exitosos', señalan los autores del informe.
No obstante, los autores del estudio, liderados por Ana Rico, detectan que los niveles de insatisfacción ciudadana con los tiempos de espera, el número de personas por habitación hospitalaria y la burocracia necesaria para acceder a la asistencia se mantienen en la actualidad, si bien han ido decreciendo desde principios de los 90, lo que, en su opinión, pone de relieve que 'los principales problemas de la Atención Especializada siguen requiriendo más atención'.
Por último, el informe identifica los principales retos de cara al futuro, como alcanzar un acuerdo relativo a la financiación del sistema, que aparece como el principal debate sanitario para los próximos años. así como el desarrollo de la información, la autonomía en la gestión y la extensión de la asistencia sociosanitaria encuadrada en el ámbito del Sistema Nacional de Salud.
Desde este punto de vista, pone de relieve que 'en términos comparativos, probablemente la mayor deficiencia del sistema sanitario español esté en la gestión de la información, particularmente entre las comunidades autónomas'. 'Existen crecientes dificultades para tener acceso a datos sobre asistencia en todo el territorio nacional como consecuencia de la desaparición de comunidades autónomas especiales de las estadísticas nacionales', agregan los autores, que constatan que información crítica, como la relativa a las listas de espera o a los costes de la asistencia, 'no está disponible generalmente' a nivel nacional.
Por otro lado, para el Observatorio resulta evidente que existe la 'necesidad acuciante' de gestionar los servicios sanitarios con una mayor eficiencia, transfiriendo las responsabilidades, y, por tanto, los riesgos a gestores a un nivel más local, incrementando al autonomía de los hospitales y centros de salud, especialmente en lo que se refiere a la organización del día a día, así como involucrar a los profesionales, y en especial a los médicos, en la gestión sanitaria.
Una de las dudas que comienzan a surgir a partir de ahora es si todos los ciudadanos europeos van a tener derecho al mismo catálogo de prestaciones
Finalmente, este organismo de la Organización Mundial de la Salud considera que el problema más importante al que se enfrenta el Sistema Nacional de Salud español es la gestión de la asistencia sociosanitaria, un 'vasto campo' del que por el momento sólo se han integrado completamente en el sistema sanitario los cuidados en materia de salud mental. 'Por el contrario, el cuidado a largo plazo para ancianos y discapacitados sigue estando sin desarrollar y se gestiona desde una estructura organizativa diferente, el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales y sus equivalentes a nivel regional', concluyen.