La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es la obstrucción al flujo aéreo que se presenta de forma crónica y poco reversible, acompañada de una respuesta inflamatoria también crónica de la vía respiratoria y los pulmones. Sin embargo, el primer paso para llegar a un diagnóstico en firme se inicia con una sospecha ante la presencia de síntomas respiratorios como disnea o tos crónica con o sin expectoración asociada en pacientes que presenten factores de riesgo como tabaquismo activo y/o pasivo, exposiciones ocupacionales o infecciones respiratorias en la infancia, entre otros.

La doctora Olga García Vallejo, médica de familia del Centro de Salud de Comillas, en Madrid, destaca que “ante esa sospecha debemos realizar una historia clínica completa donde se valore antecedentes personales y familiares, factores de riesgo, sintomatología y presencia de comorbilidades”. Posteriormente, se debe ratificar el diagnóstico mediante la realización de una espirometría forzada que confirme la existencia de una obstrucción al flujo aéreo.

Se considera que hay una obstrucción al flujo aéreo cuando el cociente entre el volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC) de un paciente tras una espirometría en situación clínica de estabilidad tras la prueba broncodilatadora es inferior a 0,7.

Espirometría forzada

La prueba broncodilatadora permite objetivar la reversibilidad o no de la obstrucción al flujo, al repetir la espirometría tras la administración de un broncodilatador. No obstante, agrega la especialista que “esa reversibilidad con la prueba broncodilatadora es muy variable, y la existencia de una positividad no excluye diagnóstico de EPOC ni confirma el de asma”.

Por tanto, el diagnóstico de EPOC se establece, según la doctora Paula Sánchez-Seco Toledano, del Centro de Salud de Cabanillas del Campo (Guadalajara), en aquellos pacientes que cumplen tres criterios: una exposición previa a factores de riesgo, síntomas respiratorios y obstrucción en la espirometría post-broncodilatación. “La realización de una espirometría permitirá confirmar el diagnóstico aunque debemos tener en cuenta que el valor de inferioridad a 0,7 puede infraestimar la obstrucción en sujetos jóvenes y sobre diagnosticar a los de edad más avanzada ya que este cociente desciende fisiológicamente con el envejecimiento”, incide.

En palabras del doctor José Ramón Rodríguez Encinar, facultativo del Centro de Salud Arroyo Medialegua de Madrid, en Atención Primaria, el diagnóstico de EPOC “se hace tarde y mal” ya que, según su experiencia, pese a contar con espirómetros en los centros de salud, muchos están calibrados incorrectamente. También sugiere que no están radicados en zonas aisladas ni son utilizados por un personal de enfermería cualificado y con tiempo suficiente para realizar las pruebas de la manera adecuada, lo que influye negativamente en los diagnósticos.

En ese escenario, “es importante establecer lo antes posible un diagnóstico de EPOC ante un paciente fumador o exfumador con sintomatología con el fin de poner un tratamiento que palie los daños futuros que, sin duda, se van a producir”, subraya.

Pruebas que ratifiquen el diagnóstico

Por su parte, la doctora Ipanema Richer González, del Hospital Universitario del Sureste, en Arganda del Rey (Madrid), menciona otras pruebas con las que confirmar un diagnóstico de EPOC. Así, habla de pulsioximetría: la medida no invasiva de la saturación de oxígeno de la hemoglobina de la sangre arterial (SpO2). “Es una prueba de uso habitual en una consulta, ya que es útil para detectar y valorar hipoxemia. No sustituye a la gasometría arterial y no se recomienda para el diagnóstico de la insuficiencia respiratoria”.

Otras pruebas utilizadas son la radiografía de tórax posteroanterior y lateral, un estudio analítico general con hemograma para valorar anemia, la poliglobulia y el número de eosinófilos y de bioquímica para valorar la glucemia, la función renal y la hepática. “El IgE total es de utilidad como uno de los criterios para confirmar o descartar fenotipo ACO (EPOC/Asma) y el Alfa-1 antitripsina (AAT) si se confirma el diagnóstico de EPOC, al menos una vez en la vida”, indica la experta.

Clasificación de la EPOC

Una vez realizada la medición de la capacidad pulmonar y establecido que el paciente tiene una FEV1/FVC menor a 0,7 se tiene que comparar el valor del paciente con el valor predicho. El valor predicho se define en base al sexo, edad, etnia… y de preferencia tiene que ser de una población similar al del paciente.

De ese modo se puede clasificar la severidad de la EPOC en base a las categorías de la iniciativa global para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease [GOLD]). Este sistema combina los síntomas clínicos con los antecedentes de exacerbaciones y la limitación del flujo aéreo del paciente.

La estrategia GOLD considera cuatro categorías: A, de bajo riesgo y poco sintomático; B, de bajo riesgo y sintomático; C, poco sintomático con alto riesgo y C, muy sintomático con alto riesgo.

Por otro lado, la Guía Española de la EPOC (GesEPOC) estratifica a los pacientes según su riesgo en alto y bajo. Considera un riesgo alto a los pacientes que cumplen alguno de los siguientes criterios: FEV1 post-broncodilatador menor de 50%; puntuación mayor de 2 en la escala de disnea mMRC (2 en pacientes tratados); y dos o más exacerbaciones moderadas o una con hospitalización, durante el último año. Por el contrario, se considera de bajo riesgo cuando no se cumple ninguno de los criterios, tal como explica la doctora Richer.

La especialista concluye explicando que, un segundo paso, en los pacientes de riesgo alto, es clasificarlos en fenotipos según ciertas características, con diferencias en su pronóstico y tratamiento. La última actualización de la GesEPOC, en los pacientes de alto riesgo reconoce tres fenotipos: no agudizador, agudizador eosinofílico y agudizador no eosinofílico.

Finalmente, tras conocer el fenotipo del paciente con EPOC se debe determinar la gravedad de la enfermedad mediante el uso de parámetros como: grado de disnea, impacto de la EPOC y grado de obstrucción espirométrica.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores: Ipanema Richer González, Alejandro Valencia Dutor, José Ramón Rodríguez Encinar, Orlando Heredia León, Carla Blanco Vidal, Marta Guzón Centeno, Olga García Vallejo, Paula Sánchez-Seco Toledano y Silvia García Burgos.