La necesidad de poner en marcha la tarjeta sanitaria individualizada del SNS queda reflejada, tanto en la Ley de Cohesión y Calidad, que fue aprobada mediante el consenso de todos los partidos políticos, como por los resultados del barómetro sanitario 2003 que indican que un 27 por ciento de los españoles fueron atendidos en una región distinta a la suya.
Una de las finalidades de la implantación de la tarjeta única es la de ofrecer a los distintos Servicios de Salud un servicio de intercambio de información sobre la población protegida.
En concreto, la Ley de Cohesión establece en su artículo 57 que 'el acceso de los ciudadanos a las prestaciones del Sistema Nacional de Salud se facilitará a través de la tarjeta sanitaria individual, como documento administrativo que acredita determinados datos de su titular', tarjeta que, además, tendrá que atender 'a los criterios establecidos con carácter individual en la Unión Europea'.
El nuevo documento tendrá que incluir, de forma normalizada, los datos básicos de identificación del titular, así como del derecho que le asiste en relación con la prestación farmacéutica y del Servicio de Salud responsable de su atención sanitaria. Según la Ley de Cohesión, 'los dispositivos que las tarjetas incorporen para almacenar la información básica y las aplicaciones que la traten deberán permitir que la lectura y comprobación de los datos sean técnicamente posibles en todo el territorio del Estado y para todas las Administraciones públicas'. No se trata, por tanto, y como algunos pensaron en un primer momento, de un mismo modelo físico de tarjeta sanitaria para todo el SNS, al estilo de la tarjeta del antiguo Insalud, sino de una tarjeta compatible técnicamente para todo el sistema que no perderán los símbolos de identidad de la comunidad de origen.
Por otro lado, cada titular de la tarjeta tendrá asignado un 'código de identificación personal único', para lo que el Ministerio de Sanidad tendrá que desarrollar una base de datos que recoja la 'información básica' de los asegurados del SNS, 'de tal manera que los servicios de salud dispongan de un servicio de intercambio de información sobre la población protegida, mantenido y actualizado por los propios integrantes del sistema', lo que hará posible 'la depuración de titulares de tarjetas'.
En relación con este asunto, la ministra de Sanidad, Ana Pastor, señalaba, no hace mucho, en el Pleno del Senado, en respuesta a una pregunta de la senadora del Grupo Popular María Ángeles Font, que la tarjeta sanitaria 'representa un instrumento clave para articular y garantizar la cohesión de nuestro Sistema Nacional de Salud, y constituye una de las actuaciones prioritarias del Gobierno'.
A juicio de la ministra, 'el proyecto de unificación de las tarjetas sanitarias va a permitir una comunicación existente entre todas las comunidades autónomas, de manera que pueda intercambiarse información sobre todos los ciudadanos al articularse un sistema de identificación personal único para todo el Sistema Nacional de Salud'. 'La tarjeta sanitaria es la llave que permite a los ciudadanos tener los mismos derechos en cualquier centro sanitario al que acudan en cualquier punto del territorio nacional', aseguró.
Para la máxima responsable de la Sanidad española, la tarjeta sanitaria individual común para todo el SNS tendrá numerosas ventajas. En concreto, destaca que ésta va a 'facilitar los desplazamientos de los ciudadanos por los distintos Servicios de Salud al disponer de un elemento de identificación conocido y compartido en todo el Estado'. va a 'agilizar los procesos administrativos al poder las Administraciones sanitarias intercambiar de manera automática los datos del paciente', y va a 'aportar mayor calidad en la atención al poder acceder a la información sanitaria existente en cualquier punto del Sistema Nacional de Salud mediante el código identificativo único y propio de cada individuo'.
'Gracias a la tarjeta se va a garantizar la accesibilidad de los ciudadanos al sistema, permitiendo que todos los de Cuenca, los de Toledo, los de Pontevedra, los de Barcelona, todos, reciban una atención de calidad independientemente del punto en el que se encuentren de la geografía española', aseguró Pastor.
Adhesión de las CC.AA.
En cualquier caso, para la buena marcha del proceso es imprescindible contar con las comunidades autónomas, la mayoría de las cuales ya se han adherido al proyecto, que va a ver la luz mediante el Real Decreto aprobado por el Consejo de Ministros el pasado 30 de enero.
Las primeras comunidades en sumarse al proyecto fueron las que recibieron las competencias en último lugar, es decir, las que conformaban el territorio del antiguo Instituto Nacional de la Salud, quedando pendientes las autonomías que llevan más tiempo gestionando la Sanidad, una circunstancia lógica si se tiene en cuenta que las del antiguo Insalud ya compartían una infraestructura técnica común y una red de información.
Para la ministra, la adhesión de las comunidades autónomas es una prueba de que han entendido que la implantación de la tarjeta sanitaria constituye 'un paso importante en la consolidación del Sistema Nacional de Salud'.
Así, a principios del pasado año ya se habían sumado al proyecto de base de datos común las comunidades autónomas de Aragón, Baleares, Canarias, Cantabria, Castilla y León, Extremadura, La Rioja, Madrid, y Murcia, así como las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla, estas dos últimas, gestionadas por el actual Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (INGESA). Por su parte, Asturias y Castilla-La Mancha, sin haber suscrito los convenios, participaban ya en las bases de datos.
No obstante, no todos están de acuerdo en la necesidad de poner en marcha esta base de datos común. Este mismo mes de enero, el consejero de Salud de la Junta de Andalucía, Francisco Vallejo, expresó sus dudas al respecto, y apostó por establecer una red que ponga en contacto a todas las bases de datos autonómicas ya existentes. 'No creemos que tenga que existir esa base de datos nacional, por el simple hecho de que lo único que tendríamos que hacer ahora es una red que ponga en contacto todas las bases de datos que ya existen en las distintas comunidades para no duplicar ese trabajo', señala.
Pese a ello, Vallejo es partidario de que Andalucía se sume al modelo de tarjeta común para todo el sistema sanitario nacional, medida que, a su juicio, integraría a todas las comunidades españolas bajo un mismo paraguas a través de una base de datos nacional, si bien cree que el modelo a seguir debe ser 'igual que el que existe con la tarjeta sanitaria andaluza, ya que ésta es inteligente y da acceso y multitud de prestaciones al usuario'.
Con motivo de la presentación de los resultados de la experiencia piloto Receta XXI, Vallejo indicó que la Junta 'ya hizo la propuesta en su momento' de que existiese en toda España una tarjeta igual a la andaluza, 'ya que la tarjeta sanitaria de Andalucía es inteligente y las que existen en otras comunidades simplemente recogen datos acreditativos de la personalidad del individuo'.
El nuevo documento sanitario está pensado para que pueda converger con el proyecto de la Comisión Europea de implantar una tarjeta sanitaria en toda la U.E. para 2005.
'Otras tarjetas sanitarias distintas a la andaluza no son válidas para proyectos como Receta XXI, ni para el usuario, ya que no tienen capacidad para actuar como llave que accede al historial de salud, a la central de dispensación farmacéutica o a proyectos como el de la telemedicina. Lo que le estamos dando al ciudadano con nuestra tarjeta andaluza es que sea el dueño de toda su información y eso no existe en el resto de las tarjetas de otras comunidades', explicó el consejero socialista.
La tarjeta europea, en 2005
Por otro lado, Ana Pastor considera que el nuevo sistema de tarjeta facilitará la convergencia con el proyecto impulsado recientemente desde la Comisión Europea para contar con una tarjeta sanitaria europea para 2005. De hecho, éste es el motivo por el que la Ley de Cohesión fija como requisito que ésta se adapte 'a la normalización que pueda establecerse para el conjunto de las Administraciones públicas y en el seno de la Unión Europea'.
La tarjeta sanitaria europea, una iniciativa de la comisaria europea de Asuntos Sociales, Anna Diamantopoulou, que fue adoptada en la Cumbre de Barcelona en marzo de 2002 por los jefes de Estado y de Gobierno de la Unión Europea, tiene como finalidad principal que todos los ciudadanos de la Unión puedan recibir servicios sanitarios en cualquiera de los países miembros. Se trata de que esta tarjeta única sustituya a los actuales formularios en papel que necesitan los ciudadanos de la UE para tener asistencia sanitaria en otros Estados miembros.
De hecho, este acuerdo fue uno de los puntos a los que el presidente del Gobierno, José María Aznar, concedió una mayor importancia tras la reunión de la citada Cumbre. En aquella ocasión, Aznar llegó, incluso, a bromear con el presidente de la Comisión Europea, Romano Prodi, haciéndole entrega del primer título de esta nueva tarjeta, que Prodi se comprometió a usar.
A mediados del pasado año, Aznar volvió a referirse al tema de la tarjeta sanitaria individual en su discurso en el Debate sobre el Estado de la Nación, en el que expresó su confianza en que todas las comunidades autónomas se sumaran 'en breve' a la iniciativa, que permitirá 'reforzar' la 'garantía de una Sanidad común' establecida por la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud.
En concreto, según las previsiones del Ejecutivo, la tarjeta sanitaria individual debería estar funcionando en toda España perfectamente como muy tarde a mediados del próximo año, aunque todo parece indicar que estos plazos se acortarán y que pronto podrá ser ya una realidad. Para lograr esta implantación lo antes posible, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud puso en marcha un grupo de trabajo con el objetivo de desarrollar las especificaciones técnicas y criterios funcionales para la incorporación progresiva del resto de comunidades autónomas.
La tarjeta y la sociedad de la información
Pero no son las Administraciones sanitarias las únicas implicadas en el desarrollo del proyecto de tarjeta, que también forma parte del conjunto de actuaciones establecidas en el marco del programa 'España.es', el instrumento aprobado por el Gobierno para el desarrollo de la sociedad de la información, que apuesta por mejorar la infraestructura y potenciar los servidores de datos de las comunidades autónomas para la implantación de la tarjeta sanitaria electrónica. Según el plan establecido, para promover las líneas de trabajo de 'España.es' también habría que mejorar las redes de comunicaciones entre los agentes involucrados, favorecer la formación del personal y el desarrollo de las herramientas necesarias en cada caso.
Para que esto sea posible resulta imprescindible que el Ministerio de Sanidad y Consumo, y el Ciencia y Tecnología intensifiquen esta cooperación a través del programa PISTA (Promoción e Identificación de Servicios Emergentes de Telecomunicaciones Avanzadas), que busca la difusión de aplicaciones y servicios orientados tanto a la gestión interna como a la relación de los usuarios, 'evitando esfuerzos redundantes en las diferentes comunidades autónomas'.
Además, según indica el plan, la iniciativa pretende la implantación de la historia clínica unificada y su acceso a través del Sistema Nacional de Salud, el Fondo de cohesión entre las comunidades autónomas y compensación de actos médicos sobre no residentes, así como el establecimiento de las redes de emergencias sanitarias, las redes de información para la salud y los servicios de telemedicina y teleasistencia.
El citado proyecto PISTA se centra, en materia sanitaria, en la Red Nacional de Salud Pública y en el Sistema de Información sobre la investigación Biomédica en España, desarrolladas en cooperación con el Instituto de salud Carlos III y con las Consejerías de Sanidad de las comunidades, que han dado lugar a servicios ya operativos, como el seguimiento epidemiológico y los servicios del Centro Nacional de Microbiología y de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.
En lo que se refiere a la tarjeta europea, y tras aquel pistoletazo de salida en Barcelona, la Comisión estudió el proyecto y concluyó que era viable, tanto desde el punto de vista técnico como jurídico, aunque pareció inclinarse, más que en crear una nueva tarjeta, en aprovechar la experiencia e infraestructura de las tarjetas ya existentes. Acto seguido, el pasado mes de diciembre, el Pleno del Parlamento Europeo respaldó el establecimiento de la tarjeta europea en sustitución de los formularios que deben solicitarse para desplazamientos a Estados miembros distintos que el de residencia.
Según el proyecto de la Comisión, el próximo 1 de julio la prestación de la asistencia sanitaria en el marco de la UE debería estar ya ligada a la nueva tarjeta sanitaria europea, salvo que los Estados miembros no hayan traspuesto el reglamento a sus legislaciones internas en la citada fecha, según el acuerdo alcanzado por los Quince el Luxemburgo el pasado 20 de octubre.
El proyecto de reglamento que regirá el funcionamiento de la nueva tarjeta europea simplifica las formalidades para garantizar el derecho de los europeos a tener acceso a la atención médica durante estancias temporales en otros Estados miembros, eliminando, por ejemplo, la obligatoriedad de contactar con la Seguridad Social del país de origen antes de facilitar una asistencia médica.
En virtud de lo acordado por los Quince, la tarjeta sanitaria será un documento sencillo que contendrá el nombre del usuario, el número de su documento nacional de identidad y un código que identifique al Instituto que le respalda.
Para el lanzamiento se prevén tres fases. En la primera, desde el 1 de junio de 2004, la tarjeta cumplirá la labor del formulario 'E-111', que garantiza la cobertura sanitaria de urgencia durante desplazamientos cortos por los países de la UE. El carácter permanente de la tarjeta evitará el trámite burocrático de tener que demandar un formulario 'E-111' antes de cada desplazamiento.
En una segunda fase, la tarjeta sustituirá al resto de los formularios utilizados durante estancias temporales, como, por ejemplo, el de los trabajadores desplazados a otro país (E-102), el de los profesionales del transporte internacional por carretera (E-110), el de los estudiantes (E-128) o el de los trabajadores en busca de empleo (E-119).
Por último, en una tercera fase el objetivo de los Quince es que adopte la forma de una 'tarjeta inteligente' de lectura electrónica, en la que puedan incluirse datos sobre el historial clínico del usuario. La tarjeta también hará posible simplificar los procedimientos de reembolso en los países en los que los usuarios deben abonar la asistencia médica al recibirla.
No obstante, por el momento parece que la responsabilidad de la organización de los regímenes de asistencia sanitaria seguirá siendo competencia plena de los Estados miembros. Así, la tarjeta sólo servirá, como en la actualidad los documentos tipo E, para cubrir posibles gastos de asistencia sanitaria urgente durante el viaje, pero no aquellos tratamientos que puedan realizarse a la vuelta en el país de origen. Tampoco incluirá información sobre el historial clínico del titular.
De hecho, y en el contexto del desarrollo del proyecto de la citada tarjeta europea, el secretario general del Ministerio de Sanidad y Consumo, Rafael Pérez Santamarina, viajó a Bruselas en el mes de mayo del pasado año para presentar, en el marco de la Conferencia Ministerial eHealth 2003, el proyecto de la tarjeta sanitaria individual común para todo el Sistema Nacional de Salud. Pérez Santamarina explicó en aquel foro que la tarjeta individual debe ser 'un primer paso' de cara a la configuración del SNS 'como una auténtica red de conocimiento, que permita el intercambio de experiencias y que sirva de apoyo para la toma de decisiones a todos los niveles'.
En este sentido, el secretario general de Sanidad se refirió también al desarrollo de la red de comunicaciones del Sistema Nacional de Salud, consistente en una intranet de ámbito nacional para el intercambio de información entre las comunidades autónomas y el Ministerio, para la gestión y seguimiento de la atención sanitaria de ciudadanos fuera de su comunidad de origen y de ciudadanos extranjeros, y para el seguimiento epidemiológico y alertas sanitarias, objetivos que facilitará la puesta en marcha de la tarjeta común.
Por otro lado, desde un punto de vista más político, la tarjeta sanitaria aparece como un instrumento para evitar que existan 'ciudadanos de primera y de segunda' en materia de asistencia sanitaria. Según Mario Mingo, portavoz del Grupo Popular en la Comisión de Sanidad del Congreso en la legislatura recién finalizada, la tarjeta sanitaria individualizada permitirá lograr una atención sanitaria de calidad para los ciudadanos, con independencia de su lugar de residencia, así como la reducción de las listas de espera.
'No queremos ciudadanos de primera o de segunda. Queremos garantizar los mismos derechos asistenciales a todos los españoles, con independencia de su lugar de residencia, mediante la introducción de la tarjeta sanitaria individual', precisa Mingo.
Peligro para la seguridad de datos personales
En cualquier caso, la posibilidad de que cada ciudadano tenga un documento electrónico que, aparte de sus datos personales, contenga datos de relevancia clínica ha despertado en muchos el temor de que estos datos puedan ser objeto de una mala utilización y acabar, por ejemplo, en manos de aseguradoras privadas, vulnerándose así lo dispuesto por la legislación vigente en materia de protección de datos.
Así, para la Organización Médica Colegial (OMC), puede existir un peligro para la seguridad de los datos personales, especialmente de aquellos referidos al historial clínico del paciente. En este sentido, desde la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC), se señala la necesidad de establecer garantías para que el acceso a los datos del historial clínico mediante tarjeta sanitaria requiera la autorización de los pacientes.
A juicio de la Luis Aguilera, presidente de semFYC, 'el propietario de la tarjeta clínica es el ciudadano', por lo que 'habrá que habilitar las fórmulas para que éste pueda dar autorización para la utilización de sus datos'. 'El ciudadano tiene que aprovecharse de las ventajas para poder circular por todo el sistema, pero tendrá que ser él quien dé la autorización para acceder a su historial médico', insiste este experto.
En este sentido, hace unos meses, la OMC y otras entidades como colectivos de Atención Primaria (Red Española de Atención Primaria), Sociedades Científicas (Sociedad Catalana de Medicina Familiar), sindicatos (Plataforma por los Diez Minutos), o la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (FADSP), presentaron un manifiesto en el que denunciaban que los proyectos de informatización de las consultas y el archivo centralizado de los historiales médicos ponen en peligro la confidencialidad de los datos.
En este documento, denominado 'Manifiesto en defensa de la confidencialidad y el secreto médico', las citadas entidades exigen establecer una legislación para proteger la intimidad de los pacientes, en el caso de la puesta en marcha de proyectos como la tarjeta sanitaria única, que garanticen el consentimiento previo para el acceso a los datos.
En el marco de esta iniciativa, el secretario general de la OMC, el doctor Juan José Rodríguez Sendín, advierte de la 'apetencia generalizada' por parte de Sanidad y las distintas comunidades autónomas de impulsar un registro centralizado de historias clínicas y señala como precedente el proyecto puesto en marcha por el Servicio Vasco de Salud (Osakidetza), consistente en el registro de datos de más de 2.000 pacientes.
Para el miembro de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública, Javier González, la concentración de datos 'los hace codiciables' para agentes como entidades bancarias o empresas aseguradoras, que podrían usarlos de cara a sus intereses económicos a la hora de, por ejemplo, conceder un crédito o un contrato de seguros.
El Manifiesto indica que la informatización 'es un factor de progreso', aunque advierte que 'en su utilización deben considerarse los peligros para la confidencialidad de los datos, por su almacenamiento fácil de ocultar, su infinita capacidad de copia y transferencia indetectable y de ínfimo coste, y sus ilimitadas posibilidades de procesamiento y cruce'.
Este conjunto de entidades ha planteado que la informatización de los datos debería realizarse en pequeños archivos independientes. que las historias contengan pocos datos y que el acceso a esta información sólo pueda realizarse con el consentimiento del paciente. 'Porque la simple amenaza a la confidencialidad de los datos puede suponer un ataque irreversible a la confianza que el paciente deposita en los médicos', señalaba, por su parte, Rafael de Pablo, representante de la Plataforma Diez Minutos.
Las dudas de protección de datos
Capítulo aparte merecen las dudas expresadas al respecto el pasado año por el director de la Agencia de Protección de Datos, José Luis Piñar, quien consideró que en el proyecto de tarjeta sanitaria podían existir 'problemas'. A su juicio, el de la tarjeta sanitaria constituye un proyecto 'enormemente complicado', ya que 'entran en juego muchos bienes jurídicos', desde el punto de vista de los datos personales de los pacientes que se incluirán en este instrumento de gestión.
En este sentido, consideró que la tarjeta, 'si bien puede facilitar el tratamiento de los pacientes, plantea problemas, y no pocos, desde el punto de vista de la protección de los datos'.
Si bien pueden existir problemas de diversa índole, lo importante en estos momentos es que, finalmente, la tarjeta sanitaria individualizada compatible para todo el SNS va a convertirse en realidad en breve, siendo innegable que ofrece una serie de ventajas que, sin duda, los ciudadanos deben poder disfrutar para sentir que realmente el nuestro es un sistema de salud cohesionado y equitativo, acuda uno donde acuda a recibir asistencia sanitaria.
RECUADRO
Un Real Decreto para regular la emisión y validez de la tarjeta individual
El cierre de esta edición coincidía con la publicación, el pasado 12 de febrero, por parte del Consejo de Ministros, del Real Decreto que permitirá la implantación de la Tarjeta Sanitaria Individual y que desarrolla el artículo 57 de la Ley de Cohesión, regulando la emisión y validez de la tarjeta sanitaria, así como los datos básicos comunes que deberá incorporar, el código de identificación personal del Sistema y la base de datos de población protegida por dicho Sistema.
De esta forma, se establece la asignación de un código de identificación único para cada paciente, válido para toda la vida y que posibilitará la búsqueda y consulta de su información clínica en todo el sistema sanitario público, según explicó la ministra Pastor en rueda de prensa, tras la aprobación de dicho Real Decreto.
Para la generación del código de identificación personal único, el Ministerio de Sanidad tiene previsto desarrollar una base de datos de población protegida del SNS que actuará como sistema de mantenimiento y actualización de datos básicos para todas las CC.AA. y otras administraciones competentes en aseguramiento sanitario.
Emisión de la tarjeta
La emisión de este documento correrá a cargo de las Administraciones sanitarias autonómicas y del Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (INGESA) y otras Administraciones públicas competentes (mutualismo administrativo) e incorporará una serie de datos básicos comunes tales como: la Administración sanitaria emisora de la tarjeta. apellidos y nombre del titular de la misma. código de identificación personal asignado por el Departamento sanitario que emita la tarjeta. modalidad de la prestación farmacéutica. y una leyenda que informa de su validez en todo el Sistema Nacional de Salud.
Otro de los fines que se persigue con la tarjeta sanitaria única es evitar que haya 'ciudadanos de primera y segunda' en el plano asistencial
Con el fin de facilitar la implantación de la nueva tarjeta, el Ministerio de Sanidad tiene prevista la sustitución de las actuales, a medida que vayan caducando, estableciéndose un plazo de un año para la preparación del proceso de sustitución y para que las comunidades autónomas adapten su código de registro e integren sus bases de datos dentro del nuevo sistema.
Según recordó Ana Pastor 'en este momento ya hay 11 autonomías que han integrado sus bases de datos'.
Parte de los argumentos esgrimidos a favor de la implantación de este nuevo documento se basan, según se ha expuesto desde el Gobierno, en que en la actualidad existen siete modelos diferentes de prestación de datos y otros tantos para la identificación personal, así como expresiones diversas sobre la prestación farmacéutica y una composición heterogénea de las bandas magnéticas.
Diversas asociaciones profesionales han exigido el establecimiento de una legislación para proteger la intimidad de los pacientes
A ello añaden la desactualización de la situación del ciudadano, duplicidades e incongruencias, dado que un mismo individuo puede poseer varias tarjetas sanitarias y estar identificado con códigos distintos en función de las comunidades autónomas en las que haya residido, y la imposibilidad de disponer on-line información de un paciente desplazado. Todo ello ha generado, hasta el momento, dificultades, entre los ciudadanos, a la hora de tener que desplazarse de unas regiones a otras.
Por todo ello, Pastor se muestra convencida de que 'la tarjeta individual será una fuente poblacional fiable para establecer las políticas sanitarias y una referencia poblacional normalizada para obtener datos comparables para el Sistema de Información del SNS'.