Lo cierto es que el marco legal que sustenta la reforma de la Atención Primaria de salud (AP) en España incluye la investigación entre las funciones del Equipo de Atención Primaria, sin embargo, aún no está implantada ni asumida. Empezando por que el punto de partida es dificultoso, pues falta tradición histórica. A principios de la década de 1980, los estudios en este ámbito eran totalmente anecdóticos. Ya en la reforma de la Atención Primaria se pusieron las bases que podían propiciar la investigación. Este cambio ha permitido que la última década haya estado marcada por un aumento del número y de la calidad de los trabajos presentados en los congresos y o publicados en las revistas científicas. Un paso adelante que por el momento reporta unos niveles claramente mejorables.
La muestra de ello lo corroboran los siguientes datos: un análisis bibliométrico realizado por Pedro Marset Campos y colaboradores sobre la producción científica de la Atención Primaria comprendida entre 1971-1994, todo ello contrastado a partir de la base de datos IME (recogido en la revista Atención Primaria, año 1997), revela un progresivo crecimiento del número de artículos registrados a partir de 1984, así como del peso porcentual sobre el total de publicaciones. La mala noticia, en cambio, es que a este empuje le sigue un estancamiento de hasta un 4 por ciento en los años sucesivos.
El marco legal que sustenta la reforma de la A.P. contempla la investigación entre las principales funciones de los EAP.
De hecho, en el mapa bibliométrico perteneciente al Fondo de Investigaciones Sanitarias (FIS, disponible en: http://www.isciii.es/fis/mapa/index.htm) acerca de la investigación realizada en España durante el período 1994-2000, se observa que la práctica totalidad de la producción reunida bajo el epígrafe centros sanitarios procede de la firma de centros hospitalarios. Los documentos citables provenientes de centros de Atención Primaria constituyen tan sólo el 0,4 por ciento del total de este sector institucional. Otros datos constatan que la cuota de participación en proyectos financiados por agencias externas, nacionales o europeas, no excede del 4-5 por ciento desde 1988, ni en número de proyectos ni en presupuestos conseguidos. Y la participación en ensayos clínicos de calidad es irrelevante: ni siquiera alcanza el 4 por ciento.
'Llama la atención el escaso peso de la investigación realizada en Atención Primaria, teniéndose en cuenta que en este ámbito trabaja un tercio de los profesionales sanitarios, supone una cuarta parte del gasto sanitario, el médico de familia gestiona el 60 por ciento del gasto en farmacia, y el 90 por ciento de los motivos de consulta de la población se resuelven en este primer nivel de atención, siendo cada vez mayor el papel que se va asumiendo en asegurar la resolución de los problemas de la población en un sistema sanitario complejo.
La Red de Investigación
en Actividades Preventivas
y Promoción de la Salud (redIAPP)
De ahí que la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) respondiera en 2002 a la primera convocatoria de creación de redes de investigación temáticas del Instituto de Salud Carlos III del Ministerio de Sanidad y Consumo. 'Conseguimos que se instaurara una específica para la Atención Primaria', apostilla el doctor Buenaventura Bolíbar, actual coordinador de la red. De este modo, se constituyeron 15 grupos de investigación multicéntricos con sede en 12 comunidades autónomas: dos en Cataluña, Andalucía y Madrid, y uno en el País Vasco, Baleares, Aragón, Castilla La Mancha, Castilla León, Cantabria, Galicia, Valencia y Extremadura.
'Desde finales de 2005 hasta la actualidad han estado funcionando muy bien, tanto, que una evaluación del ISCIII efectuada por un panel de expertos internacional recomendaba la continuación de la red, ya que es la primera vez que existe una actividad de este calibre donde que 15 grupos de investigación trabajan conjuntamente con objetivos comunes', valora Bolíbar. A partir de datos concretos, redIAPP aglutina 14 proyectos estatales repartidos en las siete áreas de investigación más prevalentes entre la población: el cáncer. las enfermedades cardiovasculares. los estilos de vida saludables. trastornos endocrinos y metabólicos. infecciones. salud mental y trastornos neurodegenerativos. y el estudio de los servicios públicos de salud.
En total, los 170 científicos iniciales se han convertido en más de 500 investigadores implicados y 32 becados en la materia (entre médicos de familia, enfermeros, técnicos en salud pública, asistentes sociales y psicólogos) que trabajan además en tres proyectos de ámbito internacional.
El primero de ellos, adoptado en 2004 bajo el nombre PREDICT, trata de predecir futuros episodios de depresión en Atención Primaria, así como evaluar el perfil en riesgo. En España, lo dirige Juan Ángel Bellón desde el grupo andaluz Cograma. Los otros dos trabajos de colaboración internacional fueron aprobados en 2005: el proyecto DE-PLAN, en el que participa Bernardo Costa, del nodo catalán, con la intención de estudiar la magnitud de la diabetes en Europa y su prevención mediante intervención sobre el estilo de vida, la actividad física y la nutrición. y el programa PESCE, en el que interviene el otro grupo catalán con Carmen Cabezas al frente para valorar el papel que puede jugar el médico de cabecera en el hábito tabáquico. 'Se tratan patologías con una gran incidencia en la sociedad. Precisamente, el tabaco es uno de los problemas cruciales que soporta la Atención Primaria y que mejor podría funcionar si se trataran desde aquí', continúa.
Además, numerosos médicos de familia colaboran en la práctica del estudio nacional PREDIMED, encargado de descubrir y comprobar los beneficios de la dieta mediterránea sobre la salud general del individuo. 'Esta participación sí nos ha servido para dar buena cuenta de que el médico de Atención Primaria realiza buena investigación'.
El apoyo a la ciencia fuera
de España
Y es que la investigación hecha en los centros de salud de otros Estados europeos goza de un mayor prestigio y soporte. Sobre todo, en Inglaterra, Holanda y la mayoría de los países nórdicos. 'En las Universidades de estos países existen departamentos específicos de Médico de Familia. Así, comparten el trabajo en Universidades y centros de Atención Primaria', explica el doctor Bolívar.
No obstante, en España existen siete cátedras: la de la Universidad Autónoma de Barcelona, dirigida por Amando Martín Zurro. en la Universidad de Zaragoza, con Antonio Monreal al frente. en la Universidad Autónoma de Madrid, coordinada por Ángel Otero. en la Universidad de Alcalá de Henares también en Madrid, a cargo de Julio Zarco. en la Universidad de Extremadura, canalizada por Félix Suárez, en la Universidad de Granada, conducida por Manuel Jiménez. y otra en la Universidad Miguel Hernández de Alicante, cuyo responsable es Vicente Gil. Sin embargo, y a juicio del coordinador de redIAPP, 'no llegan a participar en el mismo nivel que los demás departamentos universitarios'. 'Es un avance muy importante, pero aún falta conseguir mucho más, porque mientras que en Europa estos departamentos se ven como algo normal, aquí todavía suenan raro'. 'Todavía necesitamos un empujón', termina por esgrimir.
A esta dificultad, se añade el hecho de que redIAPP es la única red española que se dedica específicamente a la investigación en Atención Primaria, y tanto su soporte como la financiación con que sufraga los trabajos dependen de las convocatorias específicas lanzadas por el Ministerio de Sanidad y Consumo. 'En cambio, en Inglaterra existen varias redes con un potencial propio impresionante', resalta Bolíbar.
El recorte de presupuesto
y personal
En España, ni los buenos resultados que ha demostrado la red, a pesar de ser todavía incipiente, ni las ganas ni el empeño que ponen los médicos investigadores han servido para obtener mayores apoyos del Instituto de Salud Carlos III. Lejos del informe que prescribió para fortalecer el sistema y ahondar en las virtudes de redIAPP, el organismo decidió rescindir parte de sus apoyos a la red en su convocatoria de redes de investigación de 2006. Así, de las 43 solicitudes presentadas, únicamente se aprobaron 16. La redIAPP sobrevivió, aunque de las 25 líneas de investigación que presentó sólo 11 recibieron el visto bueno. 'Nosotros criticamos los resultados, ya que consideramos que la Atención Primaria debería tener una consideración distinta a otras redes que llevan más tiempo trabajando. También nos quejamos del recorte de grupos y, sobre todo, del criterio que exigía que los grupos deben ser uniprovinciales. Nos dejó atónitos. No entendíamos el fundamento cuando llevábamos tres o cuatro años trabajando en red y fomentando la colaboración', critica el coordinador de la red.
Expertos defienden la idoneidad del primer nivel asistencial para llevar a cabo proyectos relacionados con investigaciones epidemiológicas.
La estrategia seguida entonces por el grupo fue dividir los equipos y disminuir el número de científicos que en ellos trabajaban para que todos los integrantes pertenecieran a una única provincia. 'Tampoco queremos ser victimistas, así que miramos adelante con la esperanza de ampliar los 11 grupos en la nueva convocatoria de este año', apostilló.
Josep Basora, vicepresidente primero de la semFYC, reconoce que este cambio de criterios en la convocatoria del año pasado 'nos perjudicó'. 'Si para los hospitales resultan favorables, para la Atención Primaria, no. El Instituto de Salud contempla muy poco nuestra investigación, mientras que ha creado estructuras de investigación, los CIBER, presupuestos para institutos de excelencia de investigación... Y en ninguno nos tiene en cuenta. Es más, nuestra financiación ha sido reducida hasta en un 30-40 por ciento'.
El doctor Basora recuerda que los estudios de los médicos de familia tienen un gran valor por cuanto se preocupan de las enfermedades más comunes de la sociedad. 'Es muy distinto el diabético común, el que llega a nuestra consulta, que el que se ve en el hospital. Pero, además, en la Atención Primaria se centran las actividades preventivas de salud mental, endocrinas, metabólicas, y es el lugar ideal para hacer estudios epidemiológicos', reivindica.
Así cita, a modo de ejemplo, que las principales investigaciones están tratando de averiguar cuál es el método más factible para que los enfermos dejen de fumar, cómo debe ser el consejo breve del médico, el estudio de la violencia doméstica, los beneficios de recomendar la práctica de ejercicio físico en la consulta, y el seguimiento de los pacientes con cardiopatía isquémica o algún factor de riesgo de enfermedad cardiovascular. 'Y los primeros resultados están empezando a salir'.
Así, explica que el volumen de impacto científico también se haya visto aumentado. Tanto, que sólo en el área de Tarragona Reus, coordinadora de una unidad de investigación territorial, el factor de impacto haya crecido de cinco puntos a 50, y los trabajos hayan logrado ser publicados en prestigiosas revistas del sector como Avant Infectious Disease, European Journal of Respiration Practices, o Annals of Internal Medicine.
'A por nuevas unidades
de investigación'
Aun así, el vicepresidente de la semSYC reclama la creación de nuevas unidades de investigación en Atención Primaria apoyadas en instituciones. Estos organismos nacieron, nuevamente, gracias al impulso del Instituto de Salud Carlos III, cuando en 1993 promovió su creación a través de un programa antiguo llamado REUNI. Y como viene siendo habitual, la mayoría de las unidades que se crearon actuaban en los hospitales, algunas fueron mixtas (hospital-centro de salud) y muy pocas se dedicaban en exclusiva a la Atención Primaria.
De esta forma, se constituyó la primera en Cataluña, a la que le siguieron otras en las Islas Baleares, País Vasco, Aragón y la Comunidad Valenciana. Un caso especial es el de Madrid, donde en esta época también surgió una unidad que hoy ha terminado por desaparecer. El mismo Buenaventura Bolíbar así lo explica: 'Madrid se está muriendo. Tiene un grave problema, la Atención Primaria vive en una situación precaria. está muy mal organizada. De hecho, ninguno de sus dos grupos de investigación logró pasar la convocatoria de 2006. Y esto se nota en los resultados, porque trataban áreas muy potentes'.
Precisamente, Bolíbar es director científico del Instituto de Investigación en Atención Primaria (IDIAP) Jordi Gol, creado a finales de 1996 en una situación similar a la mayoría de las fundaciones en el país. 'Surgió a partir de los hospitales, porque la propia Administración tenía problemas para gestionar con agilidad sus proyectos de investigación, así que se decidió hacerlo a través de esta fundación'. De este modo, la división primaria del Instituto Catalán para la Salud decidió crearla junto a un comité de ética para los ensayos clínicos dirigidos desde los centros de salud. La Universidad Autónoma de Barcelona se sumó al proyecto diez años después. Los resultados son envidiables: el año pasado obtuvieron 13 proyectos FIS, cuando en años anteriores la media se situaba en unos cuatro cinco. En ellos trabajan más de 30 científicos descentralizados en nueve áreas, y han conseguido promover la investigación hasta tal punto que en cada una de ellas existe una persona a tiempo completo que entre sus ocupaciones se encuentra la captación de nuevos investigadores para formar grupos más amplios y multicéntricos.
¿Meros reclutadores de pacientes para ensayos clínicos?
Otro de los frentes al que médicos de familia han tenido que exponerse para buscar un hueco de calidad en la investigación ha sido contra el tópico que erróneamente dictaba que estos facultativos eran meros reclutadores de paciente para que se pudieran efectuar ensayos clínicos en los hospitales. 'Esta idea todavía persiste en la mente de muchos', avisa Josep Basora.
La redIAPP es la única red española, hasta el momento, dedicada específicamente a la investigación en Primaria.
Así, y aun siendo cierto que en la actualidad todavía se efectúan 'pocos' ensayos en los centros de salud españoles 'Basora estima que sólo se hacen entre un 5 y un 10 por ciento del total', existen algunas comunidades autónomas que ya han despuntado y prometen potenciar esta práctica, como Galicia, Cataluña, Valencia y Andalucía, responsables hoy de la mayoría de los trabajos con pacientes.
La cuota de investigación de la A.P. en proyectos financiados por agencias externas nacionales o europeas no supera el 5 por ciento desde 1988
A este respecto, los Comités Éticos de Investigación Clínica (CEICs) se han manifestado a favor de elevar la formación de los médicos de Atención Primaria en la realización de ensayos clínicos. Precisamente, ésta fue una de las apuestas hechas por Erik Cobo, profesor titular del departamento de Estadística e Investigación Operativa de la Universidad Politécnica de Cataluña, durante su intervención en un Encuentro de Comités Éticos de Investigación Clínica celebrado en Santa Cruz de Tenerife. Su reivindicación se apoya en la apuesta de que el médico de familia, por su incidencia directa en la salud pública, se sitúe en la primera fila de este tipo de estudios.
Apuesta por la formación científica
del médico
La Sociedad de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) también insiste en instruir a los médicos de cabecera en metodología de investigación científica. De ahí su proyecto formativo sobre los diversos aspectos a tener en cuenta a la hora de llevar a cabo un estudio, los tipos de ensayos que existen, los sesgos, cómo reclutar pacientes para una muestra, etc. En este trabajo colaboran la FISCAM, miembros de la asociación dedicados a la investigación en Castilla La Mancha y otros de la Fundación Laín Entralgo de Madrid. 'Aunque SEMERGEN ha tenido hasta ahora una tradición asentada en la formación continuada del médico, más que en los ensayos, ahora entendemos que es bueno mezclar ambos puntos porque la investigación es algo fundamental para el trabajo asistencial, es el origen de muchas ideas y mejor forma de comprobar distintas hipótesis sobre tratamientos o factores de riesgo', asevera Francisco Javier Alonso Montero, vocal de investigación de la Sociedad.
En esta línea, Alonso hace alusión a la conveniencia de hacer estudios de postcomercialización de fármacos, sobre todo en pacientes plurimedicados y de distintas edades', apunta.
Según Félix Suárez, miembro de SEMERGEN y coordinador de las cátedras universitarias de Atención Primaria en Madrid, Granada y Extremadura, 'los centros de salud deberían contar con una infraestructura que remarcase su valor como unidades docentes'. Así cita el Libro Blanco de los Decanos y la Declaración de Bolonia para insistir en la necesidad de que los MIR adopten habilidades para la investigación de postgrado y se establezcan principios de convergencia europea para llevar la Atención Primaria a la Universidad.
En cuanto a las vías de trabajo científico abiertas por la Sociedad, el facultativo destaca tres líneas de investigación: una genómica, encaminada a descubrir junto a la Psiquiatría si los genes influyen en la predisposición a sufrir depresiones o en el tratamiento de la enfermedad. otra destinada al estudio de los trastornos alimentarios. y una última centrada en mejorar la relación entre el médico de familia y el paciente. 'Pretendemos ayudar desde la Atención Primaria, poder disponer de materiales, métodos, profesionales y hasta medios informáticos para contribuir a la docencia y a la investigación que propicien el desarrollo propio de la Medicina y la atención al paciente', concluye.