Como profesionales sanitarios lo primero que debemos hacer es valorar el riesgo que existe con la gripe aviar y ser conscientes de que estamos ante una amenaza con efectos desconocidos. Está claro que se trata de un virus muy letal aunque hasta ahora con poca capacidad de contagio en personas. Los casos que se han producido han sido en países con peores condiciones sanitarias que las nuestras y en un número reducido de personas', así lo expresa el doctor José Luis Viejo, jefe del servicio de Neumología del Hospital General Yagüe de Burgos, miembro del grupo de expertos sobre infecciones respiratorias en la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica(SEPAR) y de la Comisión que asesora al Ministerio de Sanidad sobre la gripe.
En opinión de expertos, la única forma de evitar que el brote se convierta en un desastre similar al de la gripe de 1918 es controlar su evolución
Si, finalmente, el virus llegara a afectar de forma generalizada al ser humano, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha estimado que entre 2 y 7,4 millones de personas podrían acabar como víctimas mortales de la posible epidemia. Estas cifras se quedan cortas en comparación a las manejadas por el coordinador de la ONU en la dirección de la lucha mundial contra una posible pandemia, David Nabarro. Este experto ha estimado que la mortalidad puede llegar a alcanzar hasta a 150 millones de personas. La única forma de evitar que el brote desencadene un desastre similar o, incluso, mayor que el de la gripe de 1918, con 40 millones de fallecidos, es controlar cuanto antes su evolución. Las estadísticas señalan que en periodos de 30 a 40 años suelen producirse pandemias mundiales de gripe y el temor es que la aviar sea la siguiente en este dramático ciclo. 'Cada cepa nueva del virus será previsiblemente más dañina para el hombre. Es fundamental el control de las aves tanto las de granjas como las migratorias', afirma Rafael Rotger, profesor titular de Microbiología de la Facultad de Farmacia de la Universidad Complutense de Madrid.
La gripe aviar no es una enfermedad nueva. En 1927, por ejemplo, seis personas fallecieron en Hong Kong sobre un total de 18 que experimentaron trastornos respiratorios graves a consecuencia de la infección, y siete años más tarde de nuevo se localizaron personas afectadas en Vietnam. Frente a algunas informaciones que fijan en China el origen del nuevo brote otras noticias lo han situado en Corea del Sur. A partir de 2003 la gripe, surgida desde la cepa del virus influenza H5N1, tras afectar a las aves ha infectado a 116 personas y ha provocado la muerte de 60 en Vietnam, Indonesia, Camboya y Tailandia.
'Debe haber una especial atención hacia personas que estén en contacto directo con aves', indica el doctor Josep María Cots, médico de familia y coordinador del Grupo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC). En la OMS se considera que el virus tiene un comportamiento impredecible e inestable lo que dificulta su erradicación. La tasa de mortalidad en los casos registrados en hombres es de más de un 50 por ciento frente al 0,1 por ciento de la gripe común. Se cree que en Asia el paso del virus a los seres humanos se produjo en los mercados de animales vivos, zonas en las que existe un estrecho contacto entre hombres y aves.
'Éste es un momento de alerta. Es muy importante que se cuente con una estructura de coordinación sanitaria tanto a nivel nacional como autonómico. El punto clave en la evolución de la gripe aviar es estar pediente de que se produzca la transmisión de persona a persona', indica, por su parte, el doctor Antonio Guerrero, consultor de enfermedades infecciosas en el Hospital de Alcira, en Valencia.
La Organización Mundial de la Salud estima que el virus H5N1 se ha convertido, en la actualidad, en endémico en algunas zonas de Asia. Se destaca el gran número de aves migratorias que están falleciendo a causa de una cepa especialmente dañina. Animales como los patos domésticos pueden diseminar al exterior elevadas cantidades de virus sin que manifiesten signos de enfermedad lo que complica de forma grave los posibles riesgos para el ser humano.
Hasta ahora, la mayoría de los casos detectados en personas se han descubierto tras la hospitalización del paciente por trastornos respiratorios
Según dicho Organismo, la transmisión al hombre podría producirse tanto por un intercambio de material genético entre el virus humano y el aviar como por un proceso de mutación que daría al virus aviar una mayor capacidad para unirse a las células humanas. Se prevé que en un primer momento la transmisión pudiera producir en un número reducido de casos la necesaria movilización sanitaria internacional. Se trata en todo caso de previsiones y no de certezas, ya que es imposible conocer la evolución de la enfermedad, a juicio de los expertos.
Medios disponibles
Además, 'las medidas preventivas del médico general o del especialista ante la gripe aviar actual son casi nulas. Sólo se puede actuar en ciertos grupos poblacionales como, por ejemplo, los trabajadores de granjas y en medidas de control epidemiológico, entre ellas, las vacunaciones contra la gripe normal. Si se produce una combinación de virus aviar y humano, con transmisión directa de persona a persona, las medidas serían las de las correspondientes a una gripe de alta virulencia', indica el doctor Nicolás González Mangado, jefe del Servicio de Neumología de la Fundación Jiménez Díaz, de Madrid.
Además, los países asiáticos más expuestos, origen del foco, aparte de no contar con medios suficientes sanitarios, veterinarios o de información epidemiológica, tampoco disponen de capacidad para poder compensar a los granjeros por las aves que deben ser sacrificadas. En esta situación es previsible que se opte por no informar de brotes. El consumo de aves enfermas facilitaría la extensión de la enfermedad en naciones en las que una parte importante de la población vive con una agricultura de subsistencia. La extensión de la gripe aviar, con el obligado cese de exportaciones y el sacrificio de animales, se estima que ha supuesto para estos países afectados unas pérdidas directas en su agricultura de mas de 10.000 millones de dólares.
Acopio de antivirales
La Comisión Europea ha reiterado que los miembros de la Unión Europea deben hacer acopio de antivirales ante el riesgo de la pandemia. Se ha reclamado que hagan 'un esfuerzo', para abastecerse. Se trata de establecer acuerdos con la industria farmacéutica y de efectuar encargos previos que faciliten la producción de los medicamentos. En medio de un clima de alarma mundial cada vez mayor, el Ministerio de Sanidad español ha rectificado los planteamientos que había mantenido de forma reiterada, y frente a las previsiones de contar en el primer semestre del nuevo año con dos millones de dosis de oseltamivir, el único antiviral en el que hoy se deposita la confianza de las autoridades sanitarias internacionales, comercializado por el laboratorio Roche con el nombre de Tamiflu, se ha pasado a decidir la adquisición de 12 millones de unidades. La población que quedaría atendida aumentaría de cuatro millones a un porcentaje de población española que oscilaría entre el 15 y el 25 por ciento del total.
'No hay experiencia de la utilidad de Tamiflu en un virus nuevo y recombinado. Además, si no se distribuye antes del contagio para poder tomarlo precozmente, su utilidad será casi nula', señala el doctor González Mangado.
No obstante, hay expertos que se muestran escépticos y opinan que por muchos esfuerzos que se hagan la cantidad de antivirales que pueden producir no llegará siquiera al 25 por ciento de la población de los países ricos, un porcentaje que se reduce a cifras aún más dramáticas en el caso de los países pobres. La lucha, sostienen algunos de ellos, 'ha de realizarse de forma global y coordinada sin pretender aislarse en pequeñas burbujas nacionales'. La OMS ha estimado, por ejemplo, que sólo a corto plazo serían necesarios 160 millones de dólares para luchar contra el virus en países como Camboya, Laos, Indonesia y Vietnam.
Como medida preventiva Markos Kiprianou, comisario europeo de Salud y Protección de los Consumidores, ha recomendado que la población de riesgo se vacune contra la gripe corriente. La SEPAR, por su parte, ha indicado que la vacunación de la gripe convencional debe extenderse especialmente a niños y personas de más de 50 años. Esta Sociedad Científica señala que aunque la vacunación no impediría una propagación de la gripe aviar si podría evitar el peligro de que al coincidir ambos virus se iniciaran 'mutaciones con consecuencias imprevisibles'.
Avance del virus
La aparición de casos en países europeos demuestra que el virus ha superado las fronteras asiáticas y extiende cada vez más su amenaza. Así, por ejemplo, el laboratorio de Londres, referencia de la Unión Europea sobre gripe aviar, ha confirmado no sólo que los casos detectados en Rumanía corresponden a la cepa H5N1 sino que, ratificando que las aves migratorias transmiten el virus, señala que se trata del mismo encontrado en Asia. Se piensa que a través del delta del Danubio puede haber llegado a Europa. Grecia ha sido el primer país comunitario en sufrir un caso de gripe aviar. Con anterioridad, la enfermedad se había hecho ya presente en Turquía y Rumanía, dos naciones próximas a la Unión Europea y, al cierre de esta edición, se confirmaba que en Rusia se habían registrado también casos.
Desde 2003, la gripe aviar, provocada por el virus influenza H5N1, ha infectado a casi 120 personas y ha provocado 60 muertes en Asia oriental
Tal como ha señalado David Nabarro, el aumento de casos de gripe aviar entre los animales incrementa las posibilidades de que se produzca la temida mutación, el cambio de información genética del virus que de vía libre a la transmisión entre seres humanos. Al transmitirse el virus a través de aves migratorias nuevos brotes pueden producirse no ya sólo en países europeos sino también en África. Desde la FAO, la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación, se ha advertido de que la enfermedad puede propagarse especialmente a Etiopía, Kenia y Tanzania además por el valle del Rift en el norte de África, con motivo de la llegada de aves portadoras del virus entre los meses de diciembre y abril. En el caso africano, además de por las inexistentes o en el mejor de los casos, mínimas medidas de control sanitario, el riesgo de una posible epidemia aumenta, ya que, por ejemplo, los pollos no suelen estar encerrados en granjas sino que conviven en contacto con las personas.
En España, desde Sanidad y Consumo se insiste en que no se ha detectado ningún caso de contagio a través de los alimentos por lo que, incluso, comer carne infectada de pollo no llega a provocar el contagio en estos momentos. El virus, además, no sobrevive a altas temperaturas por lo que fácilmente queda destuido tras el proceso de cocción.
Una estrategia mundial
Desde la OMS se plantea, en estos momentos, la urgencia de una estrategia mundial de lucha centrada en primer lugar en Vietnam, Tailandia, Camboya e Indonesia. Se proponen medidas como vacunaciones, el control de los movimientos de los animales y unas normas estrictas de seguridad en las granjas. Se van a designar también equipos de personal dedicados a incrementar el intercambio de información a nivel internacional entre los sectores agrícola y sanitario. Se considera que el mayor desafío para la lucha contra una posible pandemia es el control de las aves de corral domésticas. Se insiste también, entre otras medidas, en reforzar la comunicación de los riesgos a la población rural. Hasta ahora, la mayoría de los casos en personas se han descubierto tras la hospitalización del paciente por trastornos respiratorios. La Organización Mundial de la Salud es consciente de la necesidad de facilitar apoyo a los hospitales de los países afectados para permitir la detección de los casos y su confirmación en laboratorio. Una confirmación que obligaría al aislamiento de los afectados y a su tratamiento con un estricto protocolo de control de infecciones.
Se insiste, además, en la necesidad de que, aunque el apoyo diagnóstico esté a cargo de laboratorios de la red de la OMS, se mejore la capacidad local para diferenciar la infección por H5N1, de otras dolencias de síntomas similares frecuentes en países con grandes deficiencias de atención sanitaria. Una alternativa sería mejorar la capacidad de laboratorio de los centros nacionales de la gripe o bien facilitar laboratorios móviles y, en todo caso, el adiestramiento de personal para el diagnóstico del virus. La OMS ofrece, en este sentido, su apoyo para que las muestras puedan ser enviadas fuera de las fronteras nacionales con el fin de verificar en centros homologados los análisis realizados en cada Estado. En la Organización existen sospechas fundadas de que en alguno de los países afectados se han pasado por alto casos humanos que no han sido reconocidos oficialmente. Se destaca, por ejemplo, que los cuatro registrados en Camboya se detectaron tras buscar los pacientes ayuda en Vietnam. Para investigar rápidamente los brotes, por parte de la OMS, se piensa en desplegar en las zonas afectadas equipos integrados en la Red Mundial de Alerta y Respuesta ante Brotes Epidémicos (GOARN).
Asimismo, se ha puesto en marcha el proyecto de una red de hospitales dedicada a la investigación clínica. Unirá a los principales hospitales de Asia que tratan pacientes infectados por el virus y realizan investigaciones químicas. Esta red permitirá una rápida transmisión de información de muestras y de resultados de investigaciones. Se quiere reforzar los centros nacionales de la gripe en toda la región con equipo y personal capacitado y se sugiere también reuniones de alto nivel entre jefes de Estado de los países desarrollados y de los Estados con más riesgo de infección para establecer programas de asistencia.
La OMS tiene, además, el propósito de establecer una reserva internacional de antivirales para dar una respuesta rápida ante una posible pandemia. Se considera que esta reserva puede ser la mejor garantía de que las poblaciones inicialmente afectadas tengan acceso al tratamiento. Estos fármacos tendrían, por tanto, un papel decisivo en las primeras fases de la pandemia.
La máxima autoridad sanitaria, a nivel mundial, reclama, por otra parte, que todos los Gobiernos estén preparados para la reconversión de los servicios de salud, urgencias, cuidados intensivos e, incluso, a reforzar los depósitos de cadáveres a fin de poder absorber un aumento súbito de la demanda. Es previsible que surja también un elevado absentismo laboral que puede afectar a personal sanitario, fuerzas de seguridad, comunicaciones o transportes con el resultado de deficiencias en el funcionamiento de servicios básicos para hacer frente a la pandemia. Se insiste en que las medidas para hacer frente a la crisis han de adoptarse con gran rapidez y se recuerda que las tres pandemias del siglo pasado dieron la vuelta al planeta en un tiempo récord de seis y nueve meses. Tan pronto como la epidemia de gripe aviar se declarase se insiste a las autoridades sanitarias de cada país en que faciliten a la población una información continua sobre los riesgos existentes. Esta comunicación, que debería estar avalada por una confianza social en las autoridades y por el compromiso con una información veraz, puede ayudar, en gran medida, a mitigar la preocupación en la población.
Según especialistas, las medidas preventivas que los profesionales pueden adoptar sobre la población son muy reducidas, limitándose, de momento, a grupos de riesgo
Elaboración urgente de una vacuna
La OMS tiene el propósito de ganar el máximo tiempo posible entre la aparición del virus de la pandemia, una vez se poduzca, y el desarrollo comercial de la vacuna. Se considera necesario realizar ensayos clínicos que fijen el contenido óptimo de antígeno y coordinar las investigaciones para los protocolos complementarios. Dicho organismo tiene previsto reunir a diseñadores de vacunas y fabricantes para establecer unas especificaciones de las pruebas aceleradas de seguridad que habrá que realizar en las experimentaciones, métodos de laboratorio y marcadores normalizados de protección para las evaluaciones químicas.
Para detectar los problemas de seguridad en las vacunas serán precisas investigaciones rápidas que puedan ser coordinadas por la OMS. Se implicará a los fabricantes de vacunas de todos los países y se apoyarán las actividades de los países en desarrollo con la transferencia de tecnología para la producción de vacunas. Este apoyo es ya especialmente necesario para países asiáticos con alto riesgo como Tailandia y Vietnam, que están desarrollando, actualmente, vacunas antigripales.