El manejo del asma requiere de controles continuos para ir viendo la evolución de la enfermedad y poder ir ajustando el tratamiento en función de la misma. El objetivo último del tratamiento del asma es mantener controlada la enfermedad y prevenir futuras exacerbaciones que puedan poner en riesgo la vida del paciente. El tratamiento escalonado del asma, establecido en la guía GEMA, es una herramienta que trata de ayudar en ese ajuste terapéutico.

El tratamiento de un paciente con asma, tal como indica el doctor Jesús Peralta Mateos, facultativo en el centro de salud Villamartín, en Villamartín (Cádiz), se debe ajustar de forma continua teniendo como propósito el adecuado control de la enfermedad. Para ello, asegura que se debe revisar periódicamente al paciente, lo que permitirá mantener dicho control. Una vez comprobada la técnica inhalatoria del paciente y la adecuación del inhalador al paciente, “si no se mantiene el control se debe ascender en los escalones terapéuticos necesarios teniendo siempre presentes las medidas no farmacológicas, la adhesión terapéutica y los factores de riesgo susceptibles de ser modificados”, indica el especialista.

En este contexto y según la evidencia existente, la guía GINA señala que la vía preferente para aliviar los síntomas en todos los escalones: en el asma leve a demanda y en el resto como mantenimiento un corticosteroide inhalado más formoterol (un agonistas beta de acción prolongada) a dosis bajas según se precise1.

Atendiendo a la última actualización de la guía GEMA, el asma se clasifica, según su gravedad, en asma intermitente y asma persistente, subdividiéndose esta última categoría en leve, moderada y grave. A partir de esta diferenciación, el documento establece una serie de escalones terapéuticos que guían en la clínica de esta enfermedad.

Si nos encontramos con un asma intermitente con inicio de síntomas tales como episodios de sibilancias menos de dos veces a la semana, el doctor Julio Pascual Julia, médico del Centro Hospitalario de Alta Resolución de Lebrija (Sevilla), indica que se debe iniciar un tratamiento de agonistas β2 adrenérgicos de acción corta (SABA) durante una semana y ver la respuesta. “Si no hay respuesta y no va a más, se debe establecer un antileucotrieno cada 24 horas durante toda la temporada hasta que haya control de los síntomas”.

El doctor Ángel José Ruiz Chica, médico en el Hospital Universitario Torrecárdenas, en Almería, añade que “los SABA inhalados administrados con una antelación de unos 10-15 minutos son los medicamentos de elección para prevenir la broncoconstricción inducida por ejercicio y que solo en raros casos de intolerancia a estos fármacos se recomienda utilizar un anticolinérgico inhalado como medicación de alivio”.

Escalones para el asma persistente

En el caso del tratamiento indicado para el asma persistente, los especialistas coinciden en que se debe iniciar según el escalonado recomendado en la GEMA. Para el asma persistente leve, sería el escalón dos; la moderada, el tres o el cuatro; y para el persistente grave, serían los escalones cinco o seis. No obstante, el doctor Peralta recalca que la gravedad del asma no se va a determinar al inicio de la consulta, sino que va a requerir de una evaluación al paciente y el ajuste de la medicación, un proceso que lleva su tiempo.

“No se trata de un proceso estático, sino que necesitamos saber el grado de control de la enfermedad para lo que usamos una clasificación que nos indica si el asma está bien controlada, parcialmente controlada o mal controlada, en función de una serie de criterios”, indica.

Escalones 2, 3 y 4

El tratamiento de elección en el segundo escalón es un glucocorticoide inhalado (GCI) a dosis bajas y administrado diariamente. “En este nivel –indica el doctor Ruiz Chica– también puede utilizarse como tratamiento alternativo los ARLT o antileucotrienos, aunque en el tratamiento a largo plazo son superiores los glucocorticoides.

En lo que se refiere al tercer escalón, el tratamiento de elección es la combinación de un glucocorticoide a dosis bajas con un agonista beta de acción prolongada (LABA) inhalados. Estos pueden administrarse en un mismo dispositivo o por separado, pero el tratamiento con LABA siempre debe ir acompañado de un GCI, explica el especialista. Si se elige la combinación de beclometasona o budesónida como glucocorticoide inhalado y formoterol como agonista beta adrenérgico de acción rápida y prolongada se puede utilizar tanto como tratamiento de mantenimiento como de alivio. Este tratamiento conocido como terapia MART se debe usar en un único dispositivo y está indicado para la prevención de las exacerbaciones asmáticas de todos los pacientes a partir del tercer escalón terapéutico.

La combinación de un glucocorticoide a dosis medias con un LABA es la elección recomendada como tratamiento para el escalón cuarto. Según el doctor Ruiz Chica, se puede utilizar, como alternativa, la combinación de un GCI a dosis medias con un antileucotrieno, “aunque la adición del LABA al GCI es superior en la prevención de exacerbaciones, en el control diario de síntomas y en la mejoría de la función pulmonar”.

En pacientes con asma no controlada, a pesar del anterior tratamiento, puede considerarse la triple terapia LABA/LAMA/GCI. Es decir, agonistas β-2 adrenérgicos de larga duración −LABA−, antimuscarínicos o anticolinérgicos de larga duración −LAMA− y glucocorticoides inhalados −GCI−, añade.

Escalones 5 y 6

Para el escalón cinco se contempla el aumento de la dosis de glucocorticoides hasta una dosis alta en combinación con un LABA. Los pacientes que no estén bien controlados con esta combinación y tengan un FEV1 /FVC post broncodilatador menor o igual a 70%, la adición de tiotropio (en diferentes inhaladores) o glicopirronio (en un único inhalador) como tratamiento de mantenimiento ha demostrado mejorar la función pulmonar y reducir las exacerbaciones, añade el especialista.

Finalmente, el sexto escalón es el que se utiliza en pacientes cuyo asma permanezca mal controlada y con exacerbaciones frecuentes. En esos casos se debe considerar la adición de fármacos biológicos según el fenotipo del paciente, asevera el doctor Ruiz Chica. Y como último recurso, si las anteriores opciones fracasan, el profesional sugiere la administración de glucocorticoides sistémicos a la dosis más baja eficaz y durante el mínimo tiempo posible.

Descenso terapéutico

Al igual que se contempla el incremento terapéutico en el manejo del asma en función de la gravedad y la falta de control de la enfermedad, se debe plantear un descenso escalonado del tratamiento a medida que se van controlando los síntomas, destaca el doctor Pascual Julia.

En lo que se refiere al tratamiento al alta, agrega el doctor Norberto Díaz Ricomá, médico del Hospital de Alta Resolución El Toyo, en Almería, si la situación clínica del paciente lo permite, lo más habitual consiste en mantener el tratamiento de inhaladores del paciente añadiendo una pauta de corticoides orales en pauta descendente asociando, además, un antibiótico si está indicado en función de las características del cuadro clínico.

A su juicio, la labor de seguimiento del paciente a la hora de asociar o añadir algún otro inhalador debe recaer en el profesional de Atención Primaria, quien debe valorar al paciente una vez haya finalizado el tratamiento prescrito y se encuentre en fase estable.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores: Ángel José Ruiz Chica, Carlos Palacios Román, Jesús Peralta Mateos, Julio Pascual Julia, Norberto Díaz Ricomá, Óscar D. Navarro Aparicio y María de los Ángeles Rojo Martín.

 

Referencia:

1 Resumen de los cambios de la GINA 2021. CADIME. 27 de octubre de 2021. Disponible en: https://cadime.es/noticias/destacados/867-asma-resumen-de-los-cambios-de-la-gina-2021.html