Con el respaldo de la Carta Magna de 1978 y bajo las directrices de la Ley General de Sanidad de 25 de abril de 1986 se inició hace 30 años el tránsito del antiguo modelo de Seguridad Social al actual de Sistema Nacional de Salud (SNS), financiado con impuestos y de cobertura prácticamente universal. La descentralización sanitaria en España fue posible gracias a la Ley General de Sanidad. Responsables sanitarios, profesionales y usuarios creen que el SNS es uno de los mejores del mundo. Sin caer en la complacencia, los expertos apuestan por un proceso de transformación del SNS para garantizar la eficiencia de las prestaciones de manera responsable y para ofertar a los ciudadanos la mejor calidad de servicios al mínimo coste.
En estos años, el SNS se ha convertido en una de las piedras angulares de nuestra sociedad, de su vertebración y cohesión social. La reforma iniciada hace tres décadas llevó aparejado también el cambio en la Atención Primaria (AP) y la creación de la figura del médico de familia, como especialista vía MIR. Pero en contraste con lo que sucede en otros países de la UE, donde son muy conscientes del papel clave de la Atención Primaria en el buen funcionamiento de la Sanidad pública, en el nuestro no ocupa un lugar destacado en la agenda política de los responsables sanitarios, ni en el ámbito central ni de las Comunidades Autónomas, según apuntan los expertos.
La Constitución Española recoge en su artículo 43 el 'derecho a la protección de la salud'. Además, 'compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto'. Este artículo recoge también que: 'Los poderes públicos fomentarán la educación sanitaria, la educación física y el deporte. Asimismo facilitarán la adecuada utilización del ocio'.
Por su parte, el artículo 50 de la Carta Magna establece que: 'Los poderes públicos garantizarán, mediante pensiones adecuadas y periódicamente actualizadas, la suficiencia económica a los ciudadanos durante la tercera edad. Asimismo, y con independencia de las obligaciones familiares, promoverán su bienestar mediante un sistema de servicios sociales que atenderán sus problemas específicos de salud, vivienda, cultura y ocio'.
Además en su artículo 51 recoge que: 'Los poderes públicos garantizarán la defensa de los consumidores y usuarios, protegiendo, mediante procedimientos eficaces, la seguridad, la salud y los legítimos intereses económicos de los mismos'.
Pero fue la Ley General de Sanidad de 1986 la que dio lugar a la creación del Sistema Nacional de Salud (SNS) mediante la integración de diversos subsistemas sanitarios públicos. Su finalidad era, según su artículo 1, 'la regulación general de todas las acciones que permitan hacer efectivo el derecho a la protección de la salud reconocido en el artículo 43 y concordantes de la Constitución'. Al producirse la total descentralización sanitaria en el año 2002, se creó el Consejo Interterritorial del SNS, organismo que agrupa a los máximos responsables autonómicos en materia de salud de cada Comunidad Autónoma y que tiene, entre otras, la responsabilidad de evitar las desigualdades en servicios sanitarios.
La cartera de servicios comunes del SNS se establece en el Real Decreto del año 2006, que vino a actualizar el anterior de 1995 sobre Ordenación de las Prestaciones Sanitarias. Como resultado del actual marco legislativo tras la descentralización de las competencias y de la gestión de los presupuestos, se abre un horizonte de posible variabilidad de los modelos de gestión de cada Comunidad que, aunque tienen la obligación de garantizar la universalidad de las prestaciones, también ofrece una diversidad de modalidades en la forma de gestionar sus recursos en materia de salud.
Antes de la Constitución no existía una asistencia sanitaria pública como tal, sino una red sanitaria de la Seguridad Social, dependiente del Ministerio de Trabajo
La principal característica de este modelo hace referencia a la universalidad de la atención. 'Cubre al cien por cien de la población, independientemente de su situación económica y de su afiliación a la Seguridad Social. Para garantizar la equidad en el acceso a los servicios se ha instrumentalizado la regionalización sanitaria, basada en situar los diferentes servicios sanitarios lo más cerca posible de donde vive y trabaja la población. Se trata de reducir la concentración de centros sanitarios en los núcleos urbanos', como explica el doctor Josep Basora, vicepresidente primero de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC).
¿Por qué se eligió este sistema universal/gratuito que no es exactamente igual al de otros países? La respuesta a esta pregunta está en que antes de la Constitución del 78 no existía como tal una asistencia sanitaria pública. 'Había una red sanitaria de Seguridad Social que dependía del Ministerio de Trabajo, que era el titular de la asistencia. La red sanitaria, con médicos titulares, se extendía por los ayuntamientos, diputaciones y mutualidades?, explica el doctor Miguel Melguizo, experto en salud y asesor de la citada Sociedad Científica. Había también una red de Beneficencia donde se acogía a las personas sin recursos que tenían que ser atendidos con recetas especiales. 'Y de esto, no hace tanto como se puede pensar, porque en el ejercicio de mi profesión lo he vivido yo?, asegura el doctor Miguel Melguizo.
'Los países más desarrollados, los que gozan del llamado Estado de Bienestar 'Inglaterra, Holanda, Portugal'' tienen las prestaciones sanitarias parecidas a las que se tienen en España. En otros también es universal, lo que ocurre es que generalmente el paciente tiene que pagar la asistencia y luego el Gobierno les devuelve el dinero. Pero, en la mayoría de la UE los servicios también son gratuitos', apunta el Dr. Basora, quien reconoce los avances en Sanidad de los últimos 30 años.
El doctor Julio Zarco, presidente de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), también considera que el modelo elegido para la Sanidad española fue el idóneo. 'Moderno y un ejemplo a seguir en todo el mundo'. Como recuerda, se produjo una convulsión social y socio-sanitaria de gran repercusión, 'Otra cosa bien distinta 'continúa reflexionado el Dr. Zarco- es que con el paso del tiempo continúe siendo el preciso. El año 86 quedó atrás y nos encontramos con una Ley General de Sanidad, unas estructuras y un modelo sanitario anclados en los años 80 y que no tienen nada que ver con la situación que vivimos en 2008'.
Por un gran pacto social
Melguizo, autor de numerosos trabajos sobre el SNS, reconoce que el planteamiento del actual sistema se pudo realizar en el 78 porque hubo un gran pacto social a favor de unificar todas las redes asistenciales públicas. 'Se creó el Ministerio 'cuando Fraga fue ministro de la Gobernación y al tiempo responsable de la Sanidad' por el impulso y la presión de la sociedad. En este sentido hay que reconocer que la extinta UCD fue la que contribuyó de forma decidida a realizar el camino hacia el actual SNS'.
El momento del cambio político, donde la corriente social marcaba la necesidad de contar con una Sanidad y educación gratuitas, fue definitivo para lograr que 'tal y como se fijó en la Constitución, todos los ciudadanos, con independencia de que fueran trabajadores activos o por su cuenta, tuvieran acceso a las prestaciones sanitarias gratuitas', añade Melguizo, apreciación compartida por Josep Basora.
El gasto sanitario en el Estado es un capítulo muy importante, al situarse en torno al 7,5 del PIB, y los recursos e inversiones presentan, según algunos analistas, aparentes desigualdades autonómicas. Los modelos de gestión y dependencia patrimonial de los recursos, variables entre Autonomías, plantean la necesidad de monitorizar un seguimiento que permita evaluar en los próximos diez años el impacto de la descentralización de competencias del sistema. La estructura tiene dos niveles asistenciales mayoritarios, Atención Primaria y Especializada, absorbiendo la segunda la mayor parte del presupuesto.
En la actualidad se tiende a descentralizar la gestión de los recursos sanitarios. para ello se han emprendido reformas en la organización del sistema, con el fin de asegurar una mayor capacidad de respuesta por parte de los servicios y de los profesionales a las necesidades y aspiraciones de los ciudadanos. Se tiende a implicar a la comunidad en materia de decisiones sobre la gestión del gasto y en el modelo de utilización de los servicios. Para el vicepresidente de la semFYC, está muy claro que la transferencia de la Sanidad a las Comunidades Autónomas no ha creado 17 sistemas de salud distintos. 'Nuestra Sociedad se haya presente en todas las Comunidades. Creemos que cuando más cerca de la ciudadanía estén los servicios, funcionarán mejor. Se dan más prestaciones y de mejor calidad'.
El papel del Consejo Interterritorial
La descentralización de competencias sanitarias a las CC.AA. acercó al ciudadano la gestión de los servicios de salud bajo la coordinación del Consejo Interterritorial del SNS, organismo inter autonómico, que es quien debe garantizar los principios de igualdad en todo el Estado español en materia de prestaciones sanitarias, profesionales, farmacia, investigación, sistemas de información, calidad del sistema sanitario, planes integrales, acciones conjuntas en salud pública y participación de los ciudadanos y profesionales.
Los expertos apuntan a que el planteamiento actual del sistema sanitario español se pudo llevar a cabo gracias a que hubo un gran pacto social a favor de unificar todas las redes asistenciales públicas
Josep Basora es un firme defensor de la descentralización de la Sanidad. 'El Insalud ya empezó a dar los primeros pasos, y las transferencias han llevado a la ciudadanía hacia una mejor atención. Es uno de los servicios que desde la cercanía y el conocimiento del territorio se puede hacer mejor. Además, todo el mundo está de acuerdo en que el Estado tenga, a través del Consejo Interterritorial, el papel de cohesionador'.
En este mismo sentido se manifiesta el doctor Miguel Melguizo: 'Las primeras Comunidades que recibieron las transferencias, Andalucía y Cataluña, supusieron un revulsivo. el que los gobiernos autónomos establecieran algún mecanismo de control descentralizado supuso un estímulo para la renovación, tanto desde el punto de vista técnico como para garantizar precisamente esa equidad o universalización'. En su opinión, el sistema anterior al 78 era muy poco igualitario, no sólo en función de la clase social, sino también por el lugar de residencia.
'Ahora quizá nos cueste entender esto 'continúa explicando Melguizo', pero la red asistencial pública fuera de las grandes ciudades era deplorable. Lo que existía era personal digno y muy profesional, pero que trabajaba sólo con sus manos e inteligencia, pero con muy pocos medios. No existía el acercamiento actual de los servicios, de las urgencias y tecnología a la población que vivía fuera de las grandes ciudades. eso era aceptado con gran resignación por parte de los ciudadanos. Era un mal modelo, obsoleto, poco equitativo y manifiestamente mejorable, cabe añadir.
Un buen sistema con necesidad de permanente adaptación
José Manuel Freire, experto analista de la Escuela Nacional de Sanidad, suele argumentar que, en la persistencia de muchos problemas de la Sanidad pública española 'incluidos los específicos de la Atención Primaria (AP)', están dos hechos íntimamente relacionados: una baja prioridad de la Sanidad en la agenda española y la dualidad del sistema sanitario por la existencia de grupos cuantitativa y cualitativamente importantes con coberturas sanitarias públicas distintas a la común del Sistema Nacional de Salud.
Freire echa en falta el debate social sobre la Sanidad, en especial el análisis político que haga posible las reformas, que en su opinión, el SNS en cada momento va precisando. El experto advierte del efecto negativo de la existencia de desigualdades injustas en la cobertura sanitaria pública.
Por su parte, Josep Basora hace referencia a su condición de médico de familia para señalar que desde la semFYC quieren que las Comunidades estén dotadas de los mejores medios para ofrecer a su población una Sanidad de calidad. Desde Atención Primaria se hizo un trabajo en colaboración con las CC.AA y Sociedades Científicas, que se plasmó en un documento sobre lo que tendría que ser la Asistencia Primaria del siglo XXI. En el mismo se demandaba un presupuesto adecuado para este escalón sanitario, que es la 'puerta de entrada al sistema', destaca.
Melguizo también se decanta por una Sanidad descentralizada. 'Otra cosa es que no se estén garantizando los principios de equidad que deben de potenciarse'. Como afirma, desde 2002 existen servicios que no son similares y que pueden dar lugar a la inequidad. 'Esto es peligroso desde el propio gasto sanitario. Al contabilizar el gasto por habitante en las Comunidades comienzan a producirse diferencias importantes. Tampoco la oferta de servicios es similar'. Ahí radica la necesidad permanente de corrección y adaptación.
Órganos de coordinación
Esto, para el asesor de la semFYC, no significa, ni mucho menos, que haya que desmontar el mapa de las transferencias autonómicas y volver a la centralización. 'Me temo que esto sería imposible políticamente, además de poco deseable socialmente'. Pero sí que será necesario un replanteamiento y fortalecimiento de los órganos de coordinación que garanticen un mínimo de prestaciones para todos los ciudadanos del Estado, independientemente del lugar de residencia y de la Comunidad a la que esté adscrito, apunta.
El incremento del gasto sanitario y la universalidad de las prestaciones han condicionado en gran medida la implantación de modelos de gestión diferentes a los tradicionales. Los Estados de la UE en el Consejo de Ministros de Sanidad de 2006 concluyeron un documento que recogía los valores y principios comunes de los sistemas sanitarios de los países miembros, resaltando que son un pilar básico irrenunciable de su estructura social.
Calidad, coste y eficiencia del gasto
En este sentido, el SNS está inmerso en un proceso de transformación orientado a garantizar la eficiencia de las prestaciones de manera responsable, ofertando al ciudadano la mejor calidad de servicios al mínimo coste.
'La Sanidad necesita más dinero, porque si lo comparamos con otros países de nuestro entorno tenemos una asignación comparativamente baja. Esto nadie lo puede discutir. Todos los grupos políticos comparten la necesidad de replantear la financiación actual. También el Ministerio de Sanidad es consciente de ello', subraya Melguizo.
Expertos detectan una baja prioridad de la Sanidad en la agenda política española
El vicepresidente de la semFYC también es rotundo en este sentido: 'Creo que la Sanidad no goza de buena salud económica. No está siendo dotada de los medios debidos. Sobre todo en Atención Primaria, donde nos encontramos con déficits importantes'. Como afirma, ésta sólo recibe entre el 6 y el 7 por ciento del presupuesto que se destina a la Sanidad globalmente, mientras que en otros países alcanza el 25. 'Estamos aún muy lejos de tener una situación idónea. Es una equivocación no dotar de más medios y presupuestos a la AP cuando está demostrado que si se desarrolla tendríamos una Sanidad más eficiente y ahorraríamos bastante dinero al Sistema'.
En estos treinta años no sólo ha cambiado drásticamente la Sanidad y los servicios que presta, también la población a la que va dirigida. Los usuarios mayoritarios del sistema son gente mayor, y en los últimos años ha entrado población inmigrante que se ha incorporado al mercado de trabajo, que cotizan y tienen derechos sanitarios en igualdad de condiciones que los autóctonos.
En opinión del presidente de la SEMERGEN, Julio Zarco, lo que se necesita es un análisis socio demográfico real de la situación actual en la que se halla España. Un estudio con detenimiento que aún no se ha realizado ni de cara a los profesionales ni a la población. 'Se habla de que se necesitan más médicos, pero nadie ha hecho las estimaciones reales'. Este análisis pasa por hacer una evaluación real de la emigración y cuál es la perspectiva y las necesidades de la población. 'Porque ha cambiado el rol familiar, ha llegado la era Internet y de información sanitaria en general. Y por lo tanto -continúa explicando el doctor Zarco- tenemos que incorporarnos a ese nuevo parámetro que es la información on-line. Parámetros que nadie ha realizado de una manera fría, aséptica y concienzuda para conocer lo que necesita la ciudadanía en el 2008 en que nos encontramos'.
Esto está incidiendo significativamente en la Sanidad, pero no por el hecho de ser inmigrantes, sino porque hay más población que atender. 'Además, teóricamente, la población socio-económica más deprimida es la que demanda más servicios', explica Basora, quien coincide de pleno con el doctor Melguizo. Para él, 'todos los trabajos que se llevan a cabo nos indican que los inmigrantes no son los que más servicios sanitarios consumen. No se sabe lo que ocurrirá dentro de unos años, pero por ahora consumen la misma o menos Sanidad que los españoles. Sin embargo, sí hay que estar preparados ante este nuevo fenómeno'.
Prepararse para la Sanidad del futuro conlleva, para Basora, una mayor financiación en aras a conseguir que el sistema sea sostenible. 'Pero no se trata de inyectar dinero anárquicamente. Se trata de saber qué sistema queremos, para lo cual el método ideal es activar los mecanismos de participación ciudadana. No se trata de definir sólo la financiación, sino también conservar la igualad y la equidad que nos están dando tan buenos resultados', recalca.
Historia paralela de la A.P.
La historia de la Atención Primaria ha ido paralela al SNS. 'La evolución global es muy positiva desde el punto de vista de principio de equidad, prestaciones y capacidad de resolución. Quizás haya habido cierta frustración profesional y los incentivos a los profesionales de la AP no sean los adecuados, pero el balance es muy positivo. Todo camina a una velocidad de vértigo y cada cinco años hay que hacer un nuevo replanteamiento. Creo que tenemos cultura y margen para reconvertir lo que no se está haciendo bien', sentencia esperanzado Melguizo.
Josep Basora destaca igualmente como uno de los logros fundamentales de estos treinta años la creación de la especialidad de la Medicina de Familia. 'Fue un paso fundamental dentro del SNS. Se ha definido a un médico con unas capacidades muy grandes, con un nuevo problema de la especialidad que hace que tenga más habilidades y conocimientos para aplicarlos. Desgraciadamente la evolución del médico de familia no ha contado con una apuesta presupuestaria paralela clara. En la reforma al médico de familia no se le permite desarrollar ampliamente su perfil'.
En este sentido, el doctor Julio Zarco considera que hay muchas asignaturas pendientes que la reforma no consiguió aprobar. 'El Gobierno debe de realizar el análisis socio demográfico. el médico de Primaria debe de sentirse protagonista y gestor del proceso socio sanitario'. En su opinión, el facultativo de familia en España 'ha hipertrofiado sus funciones de atención al paciente', pero también 'ha relegado otras importantes como son la prevención, la promoción y la educación para la salud'.
El Consejo de Ministros de Sanidad de la UE elaboró un documento, en 2006, en el que se resaltaba que los sistemas sanitarios son un pilar básico irrenunciable de la estructura social
El presidente de la SEMERGEN va más allá al señalar que el médico de familia necesita redefinir su rol social. 'Eso que se llama contrato social. Mientras que este contrato del médico de primaria no sea redefinido, su papel queda absolutamente con un pie en el pasado y con un incierto futuro'. Como explica el Dr. Zarco, el médico de Atención Primaria 'debe de mirar a la población que asiste y tiene que zafarse de la atadura de la administración. el protagonismo del médico tiene que ser con la población, con el individuo, con la prevención y su salud'.
A pesar de todo, Basora se muestra contento, porque en estas tres décadas además de aceptarse el término de médico de familia, 'que antes no era admitido por nadie', se ha dado el visto bueno a la especialización y la formación MIR. 'En los últimos 30 años, el desarrollo de la especialidad ha ido de la mano de todo el modelo europeo'.
Tal y como apunta José Manuel Freire, el buen funcionamiento del SNS se beneficiaría extraordinariamente de un mayor interés político por el mismo. Para ello, entre otras cosas, sería esencial formar un tejido cívico de pujantes sociedades científico-profesionales. Las de AP pueden contribuir mucho a que los problemas y el buen funcionamiento de la Sanidad pública, singularmente en el campo de la Atención Primaria, tengan una mayor presencia social, mediática y política.