Entre el 50 % y el 70 % de las exacerbaciones de personas con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) se producen por una causa infecciosa, principalmente, de origen bacteriano que se deberá cubrir con antibióticos1. No obstante, la disnea, la tos y la purulencia del esputo siguen marcando la necesidad o no de tratamiento, asegura la doctora Laura Guerrero Vázquez.

Esta médica de Familia del Centro de Salud de Nuestra Señora de las Nieves de Los Palacios y Villafranca, en Sevilla, apunta que “teniendo en cuenta los criterios mencionados, para valorar el diagnóstico y la gravedad se recomienda realizar una serie de exploraciones complementarias que van a variar en función del ámbito de atención al paciente”.

En Atención Primaria es esencial medir la presión arterial, la temperatura y la saturación de oxígeno con un . También se debería valorar un parámetro fundamental como la frecuencia respiratoria, pero la especialista dice que es “la gran olvidada”.

Si los datos ofrecen un panorama que indique que se trata de una exacerbación grave o muy grave es imperativo derivar para una valoración hospitalaria.

Pruebas complementarias

Las exacerbaciones agudas de la EPOC son las que se suelen ver con más frecuencia en el entorno de Urgencias. Son consideradas episodios de inestabilidad que favorecen la progresión de la enfermedad, disminuyen la calidad de vida y aumentan el riesgo de disfunción de órganos. Para su valoración se realizan varias pruebas complementarias.

Las técnicas que se emplean para ello, tal como resume el doctor Julián Garrido Montero, del Centro de Salud de Trujillo, en Cáceres, son:

  • Gasometría arterial basal respirando aire ambiente. Si el paciente recibe oxigenoterapia continua domiciliaria se realizará tras un mínimo de 20 minutos en los casos de recibir oxígeno en mascarilla al 24 % o gafas nasales a 1-1,5 litros/min.
  • Radiografía de tórax para descartar posibles causas de descompensación y descartar complicaciones u otras patologías asociadas.
  • Pulsioximetría para realizar una medida incruenta de la oxigenación arterial, estableciendo que una SatO2 del 90 % se corresponde con una PaO2 de 60 mmHg.
  • Electrocardiograma para descartar patología cardiaca asociada, alteraciones del ritmo, Cor pulmonale, tromboembolismo pulmonar, etcétera.
  • Hemograma completo para valorar la magnitud de la leucocitosis y descartar poliglobulia en caso de hipoxemia crónica.
  • Bioquímica general con ionograma para controlar alteraciones del potasio y sodio en pacientes con toma de diuréticos.

Criterio de ingreso en UCI

La evidencia científica avala que no se debe evitar el ingreso en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) a los pacientes con EPOC reagudizada con requerimiento de ventilación mecánica, a no ser que el paciente se niegue a ello. No en vano, la mortalidad tanto en UCI como en el hospital de estos pacientes está por debajo de la media de la mortalidad total de enfermos que ingresan en estas unidades, indica el doctor Garrido.

Los criterios de gravedad clínica que respaldan el ingreso de los pacientes en estas unidades, según la Guía Española de la EPOC (GesEPOC)2 –recuerda el doctor Daniel López Martín, del Centro de Salud La Palma del Condado, en Huelva–, son: una agudización muy grave con parada respiratoria, alteración del nivel de conciencia (confusión, letargia, coma), inestabilidad hemodinámica y acidosis respiratoria grave (pH<7.3) y una disnea grave que nos responda al tratamiento inicial.

Una hipoxemia persistente o progresiva pese al tratamiento con oxígeno (PaO2<40 mmHg), o una hipercapnia o acidosis respiratoria (pH<7.25) tras la ventilación no invasiva, o bien la necesidad de ventilación mecánica invasiva, son también causas de ingreso en UCI.

Seguimiento del paciente

“Al alta domiciliaria es importante asegurar la continuidad asistencial del paciente con controles con su Médico de Familia en las primeras semanas para ver evolución”, indica la doctora Guerrero. Asimismo, en caso de neumonías o Cor pulmonale podría ser útil realizar una radiografía de control al mes o dos meses del alta y en los casos no confirmados de EPOC se debe iniciar estudio con resultados de espirometría e iniciar tratamiento si fuese necesario, concreta.

También es esencial revisar la técnica inhalatoria del paciente para asegurar su correcto cumplimiento terapéutico y reajusta el tratamiento de base si fuese preciso. En los pacientes agudizadores o que asocian hipoventilación hay que valorar la necesidad de ventilación mecánica en domicilio junto a servicio de Neumología, añade la doctora. Y valorar rehabilitación en los que han precisado de ingreso en UCI .

Oxigenoterapia a domicilio

La oxigenoterapia es, junto al trasplante pulmonar, una de las pocas terapias que mejora el pronóstico de vida en los casos de insuficiencia respiratoria crónica en EPOC y disminuye el número de exacerbaciones e ingresos hospitalarios.

Debe administrarse de forma continua durante 16 horas diarias y debe abandonarse totalmente el hábito tabáquico, en caso de que exista. Está indicada, apunta la especialista, en pacientes colaboradores que no logran un control adecuado a pesar de ser buen cumplidor terapéutico.

Los parámetros clínicos que deben respaldar su uso, explica el doctor Francisco Núñez Gutiérrez, del Centro de salud San Hilario, en Dos Hermanas (Sevilla), es una PaO2 inferior o igual a 55mmHg en reposo y respirando aire ambiente, y también en aquellos enfermos que presentan una PaO2 entre 55 y 59mmHg con evidencia clínica o electrocardiográfica de hipertensión pulmonar, un hematocrito superior al 55 % o signos de insuficiencia cardíaca derecha. “No se recomienda en pacientes con EPOC e hipoxemia moderada”.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores: Jesús Gómez Torres, Celia Navarro Cardero, Daniel López Martín, Francisco Moreno Cascajosa, Francisco Núñez Gutiérrez, Julián Garrido Montero, Juliana Cabrera Gómez, Laura Guerrero Vázquez y Lucio Javier Robles Cobos.

Referencias:

1 José Miguel Rodríguez González-Moro José Luis Izquierdo Alonso. (2021). Tratamiento antibiótico oral de la exacerbación de la EPOC. Más allá de la COVID-19. Revista Española de Quimioterapia, 34(5), 429-440

2 Grupo de Trabajo de GesEPOC, & Working group of the GesEPOC (2017). Agudización de la EPOC. Archivos De Bronconeumologia, 53, 46–62. https://doi.org/10.1016/S0300-2896(17)30369-1