Las nuevas guías de dislipemias de la Sociedad Europea de Cardiología 2019 hacen hincapié, sobre todo en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular, en una reducción de los niveles de colesterol LDL por debajo de lo recomendado. Actualmente se recomienda un LDL < 55mg/dL e, incluso, por debajo de 40 mg/dL en pacientes con eventos recurrentes. Para alcanzar este objetivo, se recurre al uso de estatinas a máximas dosis, siendo rosuvastatina la de mayor potencia.

El empleo de combinaciones fijas de estatinas permite un mejor cumplimiento terapéutico, evita errores de medicación, disminuye los efectos secundarios y, además, reduce los gastos. En pacientes con alto y muy alto riesgo cardiovascular es muy difícil alcanzar los objetivos de cLDL con monoterapia. Por eso, la combinación de estatina con ezetimibe permite conseguir los objetivos de disminución de cLDL con dosis más bajas por efecto sinérgico.

Combinación sinérgica para reducir riesgo cardiovascular

La combinación de ambos fármacos inhibe simultáneamente las dos vías del colesterol y actúa de forma sinérgica, lo que conlleva una reducción mayor del colesterol total y del cLDL. Al combinar ambos fármacos, la dosis de estatinas requerida suele ser menor, por lo que se reducen los efectos secundarios.

Otro aspecto fundamental es que el uso de combinaciones fijas de estatinas mejora la adherencia terapéutica, cuestión de gran importancia en los pacientes polimedicados.

Sin duda alguna, disminuir el número total de pastillas es muy bien recibido por los pacientes y asegura un mejor cumplimiento, algo que ha sido demostrado en todos los estudios en los que se analizado esta cuestión.

Pacientes polimedicados

El poder utilizar tratamientos más potentes con posologías mas cómodas es cada vez más necesario. De igual manera, el aumento de pacientes con más patologías asociadas al síndrome metabólico obliga a ser más estrictos precisando diferentes fármacos para llegar a objetivos. Por tanto, cada vez es más necesario y útil las combinaciones fijas para obtener mejores objetivos y cumplimiento del tratamiento por parte del paciente.

La indicación según las nuevas guías es clara con una evidencia y nivel de recomendación IA en prevención secundaria y IB en prevención primaria según nivel de riesgo.

Diversos ensayos clínicos, como IMPROVE-IT, ODYSSEY OUTCOMES y FOURIER,  han demostrado que en pacientes con riesgo cardiovascular elevado la disminución del colesterol-LDL se asocia con una disminución adicional de los eventos cardiovasculares.

Recomendación guías sobre riesgo cardiovascular

Por este motivo, las guías de dislipemias de la Sociedad Europea de Cardiología han actualizado los objetivos terapéuticos teniendo en cuenta dicha evidencia.

Por eso, recomiendan que en aquellos pacientes de mayor riesgo (prevención secundaria o pacientes de muy alto riesgo cardiovascular) se alcancen valores de c-LDL 55 mg/dL y se disminuyan más de un 50% dichas cifras respecto al valor basal.

Dicho objetivo se debe conseguir de forma rápida en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA). Así, se recomienda comenzar con estatinas de alta potencia en el momento del ingreso por el SCA, realizar una revaluación precoz del perfil lipídico a las 4-6 semanas del evento, y en caso de no alcanzar los objetivos terapéuticos, añadir ezetimibe a las estatinas de alta potencia.

Si se aplican estas recomendaciones a la práctica clínica habitual, es fundamental que cualquier paciente con nuevo diagnóstico de cardiopatía isquémica, tras la hospitalización, reciba estatinas de alta potencia, rosuvastatina o atorvastatina, a dosis elevadas, independientemente de los valores de c-LDL que presente al ingreso.

Cambios en el estilo de vida

Este tratamiento farmacológico debe ir acompañado siempre de recomendaciones de estilo de vida que incluyan una dieta de estilo mediterráneo, la realización de actividad física aeróbica e, idealmente, la inclusión en un programa de rehabilitación cardiaca.

En las primeras visitas tras el alta hospitalaria y también en las de seguimiento posteriores, con un control analítico, es el momento adecuado para ajustar el tratamiento hipolipemiante en los casos necesarios.

Por eso, la combinación de dosis fijas de estatinas con ezetimibe es fundamental para alcanzar los valores de c-LDL objetivo en pacientes con síndrome coronario crónico.

También lo es en los que tras un SCA no presentan una reducción de los niveles de c-LDL hasta los niveles recomendados.

Prevención

Así, el ajuste del tratamiento farmacológico hipolipemiante debe realizarse considerando el tipo de prevención (primaria o secundaria), el estilo de vida y las posibles oportunidades de mejora al respecto, así como los valores basales y objetivo de c-LDL. En el momento de la prescripción condiciona el tipo de tratamiento hipolipemiante. Tras un primer evento, con la evidencia actual, se debe comenzar con estatinas de alta potencia.

En el seguimiento, y de forma precoz, si no se alcanzan los valores de c-LDL recomendados, la combinación con ezetimibe es clave para conseguir los objetivos y disminuir el riesgo de nuevos eventos cardiovasculares.

Episodios agudos

Por su parte, los cardiólogos ven pacientes básicamente de prevención secundaria y con episodios agudos, sin olvidar a los pacientes crónicos en seguimiento ambulatorio. En el episodio agudo, muchos vienen tratados con estatinas, pero a dosis muy bajas. En estos pacientes, en el momento del alta, teniendo en cuenta las guías, se administra estatinas de alta intensidad. Dependiendo del nivel de LDL, se asocia o no a ezetimibe.

Por otro lado, en los pacientes crónicos, en los que no logramos los niveles de LDL deseados deberíamos ser también “agresivos” en el tratamiento para lograr en un corto tiempo los objetivos de LDL.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina de Familia Vicente Zabala Alarcia, Luis Fernández Pacheco Corchado y Yolanda Martin Blázquez, del Centro de Salud Ensanche de Farmacia; los cardiólogos María Luaces Méndez, José Alberto de Agustín Loeches y Rocio Carda Barrio, de los ambulatorios de Modesto Lafuente y de  Pontones; Luis David Vivas Balcones, Javier Higueras Nafria, Carmen Olmos Blanco y Juan Carlos Gómez Polo, de Madrid, y Eva Mª García Romo, Jenny Milagros Gómez Delgado, Gema Ballesteros López, Francisco Luquero Bachiller y Ernesto Javier García Pérez-Velasco, del Hospital Príncipe de Asturias.